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醫(yī)保:城鄉(xiāng)難下一盤棋_城鄉(xiāng)醫(yī)保

發(fā)布時(shí)間:2020-03-22 來源: 感悟愛情 點(diǎn)擊:

  1998年,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革推進(jìn)。2003年,新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)工作實(shí)施。2002年和2005年,農(nóng)村醫(yī)療救助和城市醫(yī)療救助的試點(diǎn)工作全面展開。2007年,全國啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)。
  10年來,我國從以“免費(fèi)醫(yī)療”為特征的傳統(tǒng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)向社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶相結(jié)合的新型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。
  根據(jù)衛(wèi)生部公布的“2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況”,我國目前已有10億余人享受到基本醫(yī)療保障。截至2008年9月,我國參加新農(nóng)合的人口達(dá)8.14億,全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)過億。2007年底,全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1.8億人。
  2009年即將推出的新醫(yī)改,明確提出用三年時(shí)間建立全面涵蓋城鄉(xiāng)居民、農(nóng)民工和大學(xué)生的基本醫(yī)保制度的目標(biāo)。
  這一目標(biāo)讓民眾感到政府改革的信心。
  當(dāng)然,也應(yīng)該看到,在既有的醫(yī)保體系中,還存在城鄉(xiāng)二元分割的現(xiàn)象,這將成為進(jìn)一步改革的掣肘。
  
  復(fù)雜的棋局
  
  目前,我國的醫(yī)保制度呈現(xiàn)出城鄉(xiāng)二元化分割的特點(diǎn),對不同身份的人實(shí)行不同的醫(yī)保政策,在參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇上相差較大。在醫(yī)保領(lǐng)域,衛(wèi)生部門、社會(huì)保障部門和民政部門的多頭管理,也帶來了成本高、效率低等問題。
  這種與城鄉(xiāng)戶籍制度相對應(yīng)的醫(yī)保體系,不僅違背了醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的公平性,而且難以滿足日漸增長的城鄉(xiāng)流動(dòng)人口的醫(yī)療需求。
  2008年12月28日至2009年2月15日,《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)對外公開征求意見。其中第二十四條規(guī)定:“省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實(shí)際情況可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)合并實(shí)施!
  將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療并軌,由理念上升到國家法律層面的“超前性”做法,引起了諸多討論。
  全國人大常委、全國人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)副主任委員、民建中央副主席、經(jīng)濟(jì)學(xué)家辜勝阻認(rèn)為:我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系框架在2007年才開始基本形成,其所包含的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間發(fā)展差距較大。我國的基本醫(yī)療保險(xiǎn)這三種制度是否繼續(xù)沿用現(xiàn)有的管理思路亟需考慮。
  2009年2月,中共中央黨?粕绮可鐣(huì)學(xué)教研室向春玲教授表示:在基本醫(yī)療保障層面,應(yīng)盡可能地強(qiáng)調(diào)社會(huì)的公平性,體現(xiàn)公共服務(wù)的均衡性。在制度設(shè)計(jì)上必須打破這種城鄉(xiāng)二元的醫(yī)療保險(xiǎn)制度,逐步探索城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)一管理體制,建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系。
  事實(shí)上,地方政府的試驗(yàn)也在如火如荼地進(jìn)行著。
  作為全國統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合配套改革試驗(yàn)區(qū)的重慶市和成都市,在2007年就開始“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)”的工作。在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的廣東省惠州市、佛山市、東莞市,浙江省嘉興市,江蘇省鎮(zhèn)江市、蘇州市、常州市、無錫市、興化市等,以及中西部的甘肅省蘭州市,也都在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的試驗(yàn)。
  無論是理論爭鳴還是地方實(shí)踐,都從不同方面證明,城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌,已經(jīng)是一個(gè)無法回避的問題。
  
  激烈的爭論
  
  向春玲在接受《中國報(bào)道》專訪時(shí)表示:“《社會(huì)保險(xiǎn)法》(草案)中關(guān)于各省區(qū)直轄市根據(jù)實(shí)際情況可以將城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的條款還是要堅(jiān)持的,不能因?yàn)榇嬖诓煌庖,就輕易刪掉。我國每年有1.3億農(nóng)民工在全國流動(dòng),每年薪增1300萬農(nóng)民從農(nóng)村走向城市,未來這種趨勢不會(huì)變,如果社保、醫(yī)保的制度還受城鄉(xiāng)和地域限制,是不符合市場經(jīng)濟(jì)和我國城市化發(fā)展要求的。”
  2008年3月,全國人大代表、中國科協(xié)副主席、上海血液學(xué)研究所所長陳賽娟曾建議,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的專業(yè)管理機(jī)構(gòu),完善管理辦法,提高統(tǒng)籌層次,最大限度地發(fā)揮基金的使用效率。
  然而,對于醫(yī)保能否實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,有官員和專家認(rèn)為時(shí)機(jī)未到。
  全國人大常委辜勝阻認(rèn)為,醫(yī)保有很大的特殊性和復(fù)雜性,目前的草案應(yīng)保持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的穩(wěn)定性,在實(shí)踐和立法過程中,不宜過快與城鄉(xiāng)醫(yī)保進(jìn)行統(tǒng)一,“我們現(xiàn)在實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,統(tǒng)籌絕對不等于統(tǒng)一,要把這兩種不同制度統(tǒng)一的話,后果將是災(zāi)難性的!
  2009年2月,衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司合作醫(yī)療處處長傅衛(wèi)接受采訪時(shí)說,目前將新農(nóng)合納入新保險(xiǎn)法的時(shí)機(jī)并不適宜,《社會(huì)保險(xiǎn)法》不宜過快統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保。
  兩年就2007年4月,衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安曾公開表示,中國不可能采取國外的現(xiàn)成模式,中國特殊的國情決定了在近期不可能實(shí)行城鄉(xiāng)一體的全民醫(yī)保體系。
  截至記者發(fā)稿時(shí),《社會(huì)保險(xiǎn)法》二審草案剛剛結(jié)束公開征求意見,對于其中的規(guī)定將如何變化,沒有明確答案。而且,新醫(yī)改的具體方案,還未能觀其全貌。
  中國社科院拉美研究所所長、社保問題專家鄭秉文在接受本刊記者采訪時(shí)表示:“醫(yī)保的改革和衛(wèi)生體制改革聯(lián)系在一起,非常復(fù)雜。從研究的角度看,我認(rèn)為現(xiàn)階段提高統(tǒng)籌層次要比城鄉(xiāng)統(tǒng)籌容易一些。”
  此前,向春玲在重慶、成都等試點(diǎn)城市都進(jìn)行過調(diào)研,她對記者說:“目前還不能要求全國所有地方都搞城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。因?yàn)樵械囊恍┲贫刃枰母铩5紫纫_(dá)成共識(shí),用一種全局的、戰(zhàn)略性的眼光來看待和解決這個(gè)問題。”
  
  改革思路未明
  
  如今新醫(yī)改方案大局已定,新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大幕即將開啟。分析人士認(rèn)為,該方案最大的進(jìn)步之處在于,在健全基本醫(yī)療保障體系上更加細(xì)化,具有相當(dāng)強(qiáng)的操作性。
  1月21日,國務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009--2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制--改革實(shí)施方案》。明確了今后三年的階段性工作目標(biāo):到2011年,基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民,基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性和服務(wù)水平明顯提高,居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕,看病難、看病貴問題明顯緩解。會(huì)議決定,到2011年,基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民;三年內(nèi)使城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合參保率提高到90%以上;2010年,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年120元。
  有媒體報(bào)道,新醫(yī)改方案提到,在有條件的地區(qū)可以推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合,積極探索醫(yī)保的異地結(jié)算。尤其是對于農(nóng)民工的醫(yī)保問題,如有合同視同普通職工參加職工醫(yī)保,如無合同可選擇參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。
  未來三年,國家將為深化醫(yī)療改革投入經(jīng)費(fèi)8500億元。有專家估算,在每年2800億元中,將有1300億元到1400億元用于支付全民醫(yī)保,200億元投入到公共衛(wèi)生,剩下1300億元用于補(bǔ)供方,有700億元主要用于在未來3年內(nèi)擴(kuò)建、改 建2000所縣醫(yī)院、建設(shè)2.9萬所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并扶持村衛(wèi)生室建設(shè)。
  而官員變動(dòng)也為新一輪的醫(yī)改留下了懸念。
  新任衛(wèi)生部黨組書記張茅,此前擔(dān)任國家發(fā)改委副主任時(shí)分管社會(huì)發(fā)展司,參與醫(yī)改方案起草、制定。發(fā)改委一位官員透露,在制定醫(yī)改方案時(shí),張茅多次指示發(fā)改委系統(tǒng)認(rèn)真研究衛(wèi)生規(guī)律,多重視地方實(shí)踐。
  未來醫(yī)保的改革思路,政府加大投入將成為第一主題,但城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌是否會(huì)適時(shí)實(shí)施,具體會(huì)采取什么政策,還未可知。
  
  地方實(shí)踐的盲點(diǎn)
  
  “我在調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn),現(xiàn)在的醫(yī)保主要是兩個(gè)體系、兩個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩套標(biāo)準(zhǔn)。因此,各部門協(xié)調(diào)起來有困難,而且運(yùn)行成本也很高。這一點(diǎn)對城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌試點(diǎn)地區(qū)的影響很大。試點(diǎn)地區(qū)建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一管理機(jī)構(gòu)之后,仍然要接受上級(jí)兩個(gè)機(jī)構(gòu)的管理,負(fù)擔(dān)很重!毕虼毫嵴f。
  我國醫(yī)保體系的問題,首先來自管理體制。
  根據(jù)現(xiàn)有規(guī)定,城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保歸人力資源和社會(huì)保障部管理,新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部管理,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助由民政部管理。這種管理體制使得地方上本來編制吃緊、任務(wù)繁重的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)難以應(yīng)對。
  全國人大代表陳賽娟提出:目前,勞動(dòng)保障部門與衛(wèi)生部門都有各自的醫(yī);鸸芾黻(duì)伍,前者在保金的征繳、管理和運(yùn)行方面有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),后者長期從事醫(yī)療系統(tǒng)的管理和衛(wèi)生政策的制定,掌握醫(yī)療服務(wù)相關(guān)專業(yè)知識(shí),熟悉全國醫(yī)療資源分布情況和國民對醫(yī)療的需求信息。
  因此,要改管理體制,誰來主導(dǎo)成了一個(gè)關(guān)鍵問題。因政策尚未清晰,地方城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌的試點(diǎn)地區(qū)出現(xiàn)多種模式。
  2007年9月5日,重慶市出臺(tái)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》,同年10月,重慶市在江北區(qū)、九龍坡區(qū)、南岸區(qū)、永川區(qū)和南川區(qū)開展試點(diǎn),2008年擴(kuò)大范圍到21個(gè),目前有26個(gè)區(qū)縣成為城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療的試點(diǎn)。
  重慶市的“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”,特點(diǎn)是“一個(gè)平臺(tái),兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)”,即依靠新型農(nóng)村合作醫(yī)療平臺(tái)建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療制度,制定兩個(gè)檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn),供城鄉(xiāng)居民自由選擇。
  但是在實(shí)踐中,重慶市遇到了難題,有的試點(diǎn)區(qū)將經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛靠到新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心,有的區(qū)縣將農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民分別納入隸屬衛(wèi)生部門的新農(nóng)合管理中心和隸屬勞動(dòng)保障部門的醫(yī)保中心,實(shí)行分別管理。
  要給蓬勃發(fā)展的地方實(shí)踐給予指導(dǎo),還需要更高層面的政策引導(dǎo)。這一改革的難度,超乎很多人的想象。改革勢必會(huì)影響各部門的利益分配。各部門更清晰的職能帶來的可能是部門利益的受損。
  “由哪個(gè)部門主導(dǎo)醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌,取決于哪個(gè)更有利于醫(yī)療保障改革的發(fā)展!毕虼毫峤淌谡f。
  此外,向春玲表示,重慶市的試點(diǎn)還不是一個(gè)非常完善的城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保險(xiǎn)方案和最終制度,因?yàn)槌擎?zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有納入進(jìn)來,需要進(jìn)一步探索。管理體制需要理順,統(tǒng)籌層次需要提高、醫(yī)保體系改革要和醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相配套,同時(shí)還要加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)。
  如何建立一個(gè)既能普惠大眾,又能高效運(yùn)行的醫(yī)保體系,是一個(gè)難題。但難題不等于無解。醫(yī)保的每一步改革,都任重而道遠(yuǎn)。

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