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李玲:美國(guó)醫(yī)改為什么也這么難?

發(fā)布時(shí)間:2020-06-18 來(lái)源: 感恩親情 點(diǎn)擊:

  

  我國(guó)很多改革都“以美為師”,美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域所出現(xiàn)的問(wèn)題,也是我們必須提前進(jìn)行思考,防患于未然的。

  美國(guó)正在進(jìn)行一場(chǎng)關(guān)于醫(yī)療體制改革的大辯論?偨y(tǒng)奧巴馬上任以來(lái),一直在為其醫(yī)改新政奔走呼號(hào),關(guān)于醫(yī)改的報(bào)道和討論近幾個(gè)月來(lái)充斥著美國(guó)各大媒體的版面。

  中國(guó)的很多改革,無(wú)論是經(jīng)濟(jì)、社會(huì)還是文化領(lǐng)域的改革,都或多或少跟在美國(guó)后面。很多官員和學(xué)者,都言必稱美國(guó)經(jīng)驗(yàn)。然而,似乎只有醫(yī)療是個(gè)反例。美國(guó)的醫(yī)療體制給我們提供的教訓(xùn)多于經(jīng)驗(yàn),我國(guó)新醫(yī)改的進(jìn)程反而走在了美國(guó)前面。

  美國(guó)醫(yī)療體制存在的問(wèn)題,是其社會(huì)經(jīng)濟(jì)諸多方面的因素綜合導(dǎo)致的。既然我國(guó)很多改革都“以美為師”,那么美國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域所出現(xiàn)的問(wèn)題,也許也是我們必須提前進(jìn)行思考,防患于未然的。

  

  美國(guó)為什么要醫(yī)改?

  

  美國(guó)的“看病難、看病貴”問(wèn)題也同樣突出:

  首先,美國(guó)的醫(yī)療體制是世界上最貴的一個(gè),美國(guó)的衛(wèi)生總費(fèi)用占其GDP的比重為17%,每年的醫(yī)療花費(fèi)已經(jīng)高達(dá)2萬(wàn)億美元,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界其他國(guó)家,但是美國(guó)也是發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的國(guó)家。美國(guó)目前還有5000萬(wàn)人口沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)(主要是65歲以下的既不符合窮人醫(yī)療報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),也沒(méi)有雇主提供商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的人),依然面對(duì)著滿意程度較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,和與高昂花費(fèi)不相稱的醫(yī)療績(jī)效,也即醫(yī)療系統(tǒng)的低覆蓋、低效率和高成本這三大問(wèn)題。

  其次,美國(guó)的昂貴的醫(yī)療費(fèi)用使得有商業(yè)保險(xiǎn)或者享有老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的患者也承擔(dān)不起,因?yàn)榧词褂斜kU(xiǎn),個(gè)人也還要支付一定的比例。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)早已證明,有了保險(xiǎn)之后,會(huì)推高醫(yī)療費(fèi)用。隨著醫(yī)療費(fèi)用的上升,保險(xiǎn)公司要么增加保費(fèi),要么削減保險(xiǎn)覆蓋內(nèi)容,增加自費(fèi)項(xiàng)目,總之,會(huì)使患者負(fù)擔(dān)更重。美國(guó)的媒體稱之為醫(yī)療費(fèi)用的螺旋式上升。奧巴馬以他母親為例說(shuō),很多患者即使有保險(xiǎn),但在生命的最后時(shí)期,整天擔(dān)心保險(xiǎn)公司會(huì)以各種理由拒付,更擔(dān)心很多醫(yī)療項(xiàng)目報(bào)銷不了而支付不起。

  低效率問(wèn)題主要體現(xiàn)于醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面。當(dāng)前,美國(guó)的醫(yī)生花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力用于應(yīng)付醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療授權(quán)和醫(yī)療訴訟的事務(wù)。而現(xiàn)行醫(yī)保償付體制的缺陷和因?yàn)閷?duì)可能面對(duì)的訴訟的擔(dān)心,則傾向于讓醫(yī)生有激勵(lì)進(jìn)行許多不必要的檢查和診療。

  更為嚴(yán)峻的是,美國(guó)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)已經(jīng)成為美國(guó)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的掣肘。醫(yī)療是目前美國(guó)政府財(cái)政支出中最大的項(xiàng)目,高于教育和國(guó)防的支出,老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)成為美國(guó)財(cái)政最大的包袱,歷屆政府都為此頭疼。美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)主要是雇主依法為雇員支付的,而這也成為美國(guó)企業(yè)的沉重負(fù)擔(dān),并被認(rèn)為是損害美國(guó)企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力的元兇之一。

  在此次金融危機(jī)之前,福特、通用汽車(chē)等美國(guó)大企業(yè)就已經(jīng)因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)而難以為繼。奧巴馬呼吁說(shuō),美國(guó)的醫(yī)療體制再不改革,將拖垮整個(gè)美國(guó)。因此他將醫(yī)療改革的目標(biāo)定位為:為美國(guó)未來(lái)的持續(xù)發(fā)展建立全新的基礎(chǔ)。由此可見(jiàn)奧巴馬政府對(duì)于醫(yī)改的重視程度和醫(yī)改在美國(guó)的戰(zhàn)略高度。

  

  美國(guó)醫(yī)改要改什么?

  

  建立全民醫(yī)療保障體系,是美國(guó)人的一個(gè)夢(mèng),尤其是美國(guó)民主黨近一個(gè)世紀(jì)以來(lái)的夢(mèng)想,也是美國(guó)很多經(jīng)濟(jì)學(xué)家和衛(wèi)生學(xué)家所致力推動(dòng)的。奧巴馬的上臺(tái)以及當(dāng)前所面臨的嚴(yán)峻的經(jīng)濟(jì)危機(jī),似乎給了美國(guó)一個(gè)極好的改革機(jī)會(huì)。

  于是,奧巴馬推出了他的醫(yī)改方案,其宏偉目標(biāo)和中國(guó)一樣,同樣是兩個(gè)——

  “廣覆蓋”和“低成本”,最終目的是為美國(guó)全民提供“可以負(fù)擔(dān)得起”的醫(yī)療保險(xiǎn)。

  廣覆蓋和低成本意味著,不僅要擴(kuò)大保險(xiǎn)所覆蓋的人群,而且要擴(kuò)大保險(xiǎn)所覆蓋的醫(yī)療項(xiàng)目,同時(shí),還要通過(guò)信息化等手段控制美國(guó)整體醫(yī)療系統(tǒng)螺旋式上升的成本。

  奧巴馬指出,改革將要建立一個(gè)全新的醫(yī)療系統(tǒng),為醫(yī)生提供良好的專業(yè)環(huán)境,并以最低的成本為所有美國(guó)人提供最好的醫(yī)療服務(wù)。這樣的系統(tǒng)能夠減輕企業(yè)壓力,釋放經(jīng)濟(jì)活力,創(chuàng)造就業(yè)崗位,增加實(shí)際工資,并在每年為美國(guó)經(jīng)濟(jì)帶來(lái)多達(dá)數(shù)百億美元的額外增長(zhǎng),讓醫(yī)療系統(tǒng)和整體經(jīng)濟(jì)更為強(qiáng)健。

  目前,奧巴馬政府?dāng)M定的醫(yī)改的具體內(nèi)容包括幾個(gè)方面。比如,政府應(yīng)該嚴(yán)格管制商業(yè)保險(xiǎn)公司的行為,不允許保險(xiǎn)公司“撇奶油”——這個(gè)詞的原意是把牛奶里的奶油撇走,指保險(xiǎn)公司總是傾向于把保險(xiǎn)賣(mài)給健康、年輕和高收入人群,而給年老體弱和低收入人群設(shè)置苛刻的條件。奧巴馬的醫(yī)改方案要對(duì)這種狀況下刀,要求保險(xiǎn)公司必須接受所有申請(qǐng)者,而且不能根據(jù)申請(qǐng)者的疾病史和疾病狀況收取更高的保費(fèi),而且,保險(xiǎn)方案還提出,要防止保險(xiǎn)公司縮小報(bào)銷的項(xiàng)目,保險(xiǎn)公司必須提供聯(lián)邦政府所確定的“最低受益包”。

  而聯(lián)邦政府應(yīng)該提供補(bǔ)貼以幫助收入并不高的人購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn),而對(duì)于低收入者,應(yīng)該有窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的適合人群。

  為了壓縮老人醫(yī)療保險(xiǎn)的巨額費(fèi)用負(fù)擔(dān),奧巴馬提出應(yīng)該改革支付方式,以按價(jià)值付費(fèi)方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的按服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量付費(fèi)方式。

  

  美國(guó)為什么不辦公立醫(yī)院體制?

  

  在討論中國(guó)醫(yī)改的時(shí)候,我一再?gòu)?qiáng)調(diào):僅僅實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保只能解決一半問(wèn)題,通過(guò)合適的醫(yī)療服務(wù)體系控制醫(yī)療成本,才是長(zhǎng)期更具挑戰(zhàn)的任務(wù),因而公立醫(yī)院必須成為醫(yī)療服務(wù)體系的主力。這是現(xiàn)實(shí)的需要,也是歷史的選擇。那么,也許有人要問(wèn):為什么美國(guó)不辦公立醫(yī)院體制呢?

  確實(shí)有這樣的建議,是去年的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)得主克魯格曼提出的。早在2006年,保羅·克魯格曼和和羅賓·威爾斯就在《紐約書(shū)評(píng)》上發(fā)表了題為《醫(yī)療危機(jī)及其對(duì)策》的文章,認(rèn)為由于美國(guó)保險(xiǎn)是主要是由私人公司提供,醫(yī)療服務(wù)也主要由私人醫(yī)院提供,這增加了成本但是沒(méi)有增加價(jià)值,導(dǎo)致美國(guó)的醫(yī)療體系缺乏效率。為什么一個(gè)將市場(chǎng)的作用發(fā)揮得最淋漓盡致的體系,反而被認(rèn)為沒(méi)有效率呢?作者首先拿美國(guó)和加拿大、法國(guó)進(jìn)行比較,說(shuō)明公共醫(yī)療保險(xiǎn)比私人醫(yī)療保險(xiǎn)更有效,而統(tǒng)一的支付方更容易控制醫(yī)療費(fèi)用。作者接著拿美國(guó)國(guó)內(nèi)的退伍軍人的醫(yī)療保障方式進(jìn)行分析,說(shuō)明政府直接提供醫(yī)療服務(wù)更能有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。

  從分析的邏輯和證據(jù)來(lái)看,結(jié)論已經(jīng)非常明確了——分割的體系不如統(tǒng)一的體系,私人醫(yī)療保險(xiǎn)不如政府醫(yī)療保險(xiǎn),政府醫(yī)療保險(xiǎn)體制不如公立醫(yī)院體制。

  這種說(shuō)法如果在中國(guó),估計(jì)會(huì)被扣上“缺乏經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)”和“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的帽子。但是,克魯格曼畢竟是經(jīng)濟(jì)學(xué)諾獎(jiǎng)得主,總不好說(shuō)人家沒(méi)有經(jīng)濟(jì)學(xué)常識(shí)了吧。經(jīng)濟(jì)學(xué)是一門(mén)研究現(xiàn)實(shí)世界的學(xué)問(wèn),要以經(jīng)驗(yàn)事實(shí)來(lái)說(shuō)事,要靈活應(yīng)用,不能把書(shū)本上

  學(xué)到的一些假設(shè)和概念當(dāng)成圭臬。

  但是,美國(guó)為什么沒(méi)有演化出公立醫(yī)院體系呢?克魯格曼提到的兩個(gè)重要原因,一是因?yàn)檎媾R很多利益集團(tuán),尤其是保險(xiǎn)、制藥公司和醫(yī)師協(xié)會(huì)的左右;二是因?yàn)槊绹?guó)受自由市場(chǎng)意識(shí)形態(tài)的影響。下文將分析到,事實(shí)上,這兩個(gè)原因是美國(guó)醫(yī)改長(zhǎng)期以來(lái)舉步維艱的源頭。

  除此之外,美國(guó)一直沒(méi)有建立公立醫(yī)院的機(jī)會(huì)。從歷史上看,首先建立公立醫(yī)院的蘇聯(lián)、英國(guó)等國(guó)家,是在革命或者世界大戰(zhàn)之后,百?gòu)U待興的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的,公立醫(yī)院具有相當(dāng)?shù)闹厮車(chē)?guó)家形象和人民精神的政治職能。美國(guó)沒(méi)有經(jīng)歷過(guò)這樣的戰(zhàn)爭(zhēng)破壞,也沒(méi)有這樣的緊迫需求。

  

  美國(guó)為什么恐懼政府?

  

  雖然美國(guó)的醫(yī)改似乎找準(zhǔn)了一個(gè)極好的時(shí)機(jī),但是,真正的推進(jìn)還困難重重,爭(zhēng)論還在繼續(xù),從6月至今,奧巴馬已經(jīng)在很多場(chǎng)合為其醫(yī)改新政游說(shuō)和辯論。而據(jù)《紐約時(shí)報(bào)》的分析,爭(zhēng)論的焦點(diǎn)集中在兩個(gè):一是這個(gè)龐大的醫(yī)改計(jì)劃要花多少錢(qián);二是建立一個(gè)政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目以覆蓋目前所有沒(méi)有保險(xiǎn)的人群,會(huì)不會(huì)改變美國(guó)的“自由市場(chǎng)”價(jià)值觀。

  美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室最早估計(jì)這次醫(yī)改計(jì)劃要耗資1萬(wàn)億美元,這不免觸動(dòng)著經(jīng)濟(jì)危機(jī)中廣大納稅人的神經(jīng),引起了極大的阻力。因?yàn)檫@意味著雇主將支付更多的保費(fèi)或者稅收的增加。后來(lái)計(jì)劃進(jìn)行調(diào)整,瘦身到2000億美元,但是,共和黨和美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)的反對(duì)者們依然不買(mǎi)賬。

  表面上看,爭(zhēng)論的是關(guān)于這個(gè)計(jì)劃的經(jīng)濟(jì)可行性!皬V覆蓋、低成本”,以中國(guó)的古話,就是又要馬兒跑,又要馬兒不吃草,難免讓人捏一把汗。但是,還是克魯格曼,卻對(duì)奧巴馬充滿信心,“要么就不做,要么就會(huì)兩樣同時(shí)成功”。更大的分歧在于奧巴馬的全民醫(yī)保,將通過(guò)建立一個(gè)政府運(yùn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的方式推行,因?yàn)檫@觸動(dòng)了美國(guó)“自由市場(chǎng)”的價(jià)值理念,也觸動(dòng)了特殊的利益集團(tuán),尤其是保險(xiǎn)業(yè)的利益。而這些將是美國(guó)醫(yī)改推動(dòng)致命的阻力,而且這也不是當(dāng)前才有的阻力,我們且來(lái)回顧一下美國(guó)醫(yī)改的艱難歷程。

  一個(gè)最發(fā)達(dá)的國(guó)家花費(fèi)了最貴的醫(yī)療費(fèi)用卻是唯一一個(gè)沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障的發(fā)達(dá)國(guó)家,每每與來(lái)自美國(guó)的專家一起開(kāi)會(huì),他們總是引此為恥。2006年,我國(guó)政府組織制訂醫(yī)改總體方案,大幅度增加投入、提高醫(yī)保覆蓋面,我把這樣的消息告訴美國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家時(shí),他們通常會(huì)瞪圓眼睛,用一種贊嘆而羨慕的口氣說(shuō),“哎呀,美國(guó)做不了這樣的事情啊!”

  是美國(guó)政府不想做么?非也。從1930年代開(kāi)始,多少屆美國(guó)總統(tǒng)都信誓旦旦要實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,可是至今為止,結(jié)果無(wú)不是血淋淋的失敗。

  是美國(guó)人民不想要么?非也。否則絕對(duì)無(wú)法解釋從羅斯福、杜魯門(mén),肯尼迪,到克林頓、希拉里、奧巴馬,都把醫(yī)療保障作為競(jìng)選演講中的亮點(diǎn)。

  那么,究竟是什么強(qiáng)大的力量,阻止了美國(guó)醫(yī)療保障制度的建設(shè)進(jìn)程呢?一是意識(shí)形態(tài),二是特殊利益集團(tuán)。

  美國(guó)雖然是被認(rèn)為世界上最自由開(kāi)放的國(guó)家,但是美國(guó)也是一個(gè)價(jià)值取向非常明確的國(guó)度。出于特定的政治和文化原因,美國(guó)對(duì)“社會(huì)主義”有著神經(jīng)質(zhì)一般的恐懼,這從兩個(gè)歷史細(xì)節(jié)可見(jiàn)一斑。

  遠(yuǎn)在1935年1月17日,羅斯?偨y(tǒng)首次在國(guó)會(huì)提出了實(shí)行由政府籌資的全民健康保險(xiǎn),會(huì)場(chǎng)上出現(xiàn)了經(jīng)典的一幕,一個(gè)來(lái)自美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)的議員舉著《共產(chǎn)黨宣言》站起身來(lái)喊道:“主席先生,這些內(nèi)容都是從《共產(chǎn)黨宣言》第18頁(yè)抄過(guò)來(lái)的,我有原稿。”另一個(gè)例子是,1993年克林頓一上臺(tái),便大刀闊斧地推行全民健保計(jì)劃。感到自身既得利益岌岌可危的美國(guó)醫(yī)生協(xié)會(huì),雇傭了包括前總統(tǒng)里根在內(nèi)的一批演員,在全國(guó)巡回表演,他們拿著蘇聯(lián)的鐮刀斧頭旗,播放著斯大林檢閱蘇軍的錄像,告訴美國(guó)老百姓:如果讓政府掌握醫(yī)療,美國(guó)就會(huì)從“自由世界”變成這個(gè)樣子!

  當(dāng)然,美國(guó)并非沒(méi)有明白的人,克魯格曼就是一個(gè)。他在專欄中說(shuō)道,“沒(méi)有任何政府管制就能成功的醫(yī)療市場(chǎng),在過(guò)去從未有過(guò),在將來(lái)也永遠(yuǎn)不會(huì)有!倍切┱展拇等襻t(yī)療就是“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”、“社會(huì)主義”的新自由主義原教旨主義者,恰恰是不懂得醫(yī)療體制的基本常識(shí)的,他們信奉的是,凡是國(guó)家要管的,就是邪惡的。今日美國(guó)糟糕的醫(yī)療體系,正是在這種思潮推波助瀾下不斷強(qiáng)化的。

  美國(guó)當(dāng)前的醫(yī)改計(jì)劃,仍然面對(duì)這樣的挑戰(zhàn),還是要面對(duì)“把政府之手拿開(kāi)”的呵斥,然而克魯格曼指出了他們的“無(wú)知”,如果沒(méi)有政府之手,那么他們連現(xiàn)在的醫(yī)療保障都不會(huì)有,因?yàn)榧词姑绹?guó)還沒(méi)有開(kāi)始新改革,但雇主支付的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是政府強(qiáng)制才得以保證的,更何況老年醫(yī)療保險(xiǎn)、窮人醫(yī)療保險(xiǎn)是政府舉辦的。

  這樣的“無(wú)知”,同樣在中國(guó)存在。例如,在我國(guó)醫(yī)改的爭(zhēng)論中,在2006年之前,“市場(chǎng)主導(dǎo)論”者的觀點(diǎn),是籌資和服務(wù)提供都不需要政府干預(yù),既不要“全民醫(yī)!,更不要“全民醫(yī)療”了;而2006年,當(dāng)國(guó)家明確政府主導(dǎo)之后,“市場(chǎng)主導(dǎo)論”者居然一方面支持“全民醫(yī)保”,另一方面繼續(xù)高喊市場(chǎng)化方向,殊不知,做“全民醫(yī)保”,就一定是政府主導(dǎo)的,否則怎么做得成?

  

  利益集團(tuán)扮演了什么角色?

  

  比意識(shí)形態(tài)的作用更加巨大、更加現(xiàn)實(shí)的,是特殊利益集團(tuán)。每個(gè)社會(huì)群體都可以有自己的正當(dāng)利益,這不叫做“特殊利益集團(tuán)”,所謂“特殊利益集團(tuán)”,是指占人口比例極小、但是對(duì)政策的影響力遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其占人口規(guī)模的集團(tuán),利用其政策影響力,極力維護(hù)有利于自己而有違于社會(huì)福利的政策。

  哪些利益集團(tuán)反對(duì)醫(yī)改呢?那就要看看,醫(yī)改損害了哪些集團(tuán)的利益。美國(guó)醫(yī)改要實(shí)現(xiàn)“低成本、廣覆蓋”,受到損害的利益集團(tuán)主要有三個(gè):

  一是商業(yè)保險(xiǎn)公司,因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)是靠“撇奶油”來(lái)盈利的,只把那些收入高、身體健康的人挑出來(lái)賣(mài)保險(xiǎn),這樣就損害了醫(yī)療保險(xiǎn)本身應(yīng)該有的分散風(fēng)險(xiǎn)和調(diào)節(jié)收入分配的功能,實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)!眲(shì)必?cái)D壓商業(yè)保險(xiǎn)公司的如意算盤(pán);

  二是藥品企業(yè),要控制成本,必然將更多地使用便宜而有效的適宜藥品、適宜技術(shù),這樣醫(yī)藥企業(yè)的盈利空間將會(huì)大大縮小;

  三是醫(yī)生協(xié)會(huì),與我國(guó)對(duì)醫(yī)生的勞務(wù)報(bào)酬過(guò)低不同,在美國(guó),醫(yī)生是最體面的職業(yè),醫(yī)生協(xié)會(huì)也擔(dān)心醫(yī)改會(huì)損害醫(yī)生的利益。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁(yè))

  

  縱觀美國(guó)的歷史,醫(yī)療保障計(jì)劃的流產(chǎn),無(wú)不是商業(yè)保險(xiǎn)、藥品企業(yè)和醫(yī)師協(xié)會(huì)作祟的結(jié)果。它們出于維護(hù)既得利益,組成強(qiáng)大的院外游說(shuō)集團(tuán),通過(guò)國(guó)會(huì)和政府里的代理人,使得一次次的醫(yī)改努力化為泡影。

  杜魯門(mén)任職期間,四次向國(guó)會(huì)發(fā)表關(guān)于建立全民醫(yī)療體系的演講,號(hào)召為美國(guó)提供“人人都能負(fù)擔(dān)”的醫(yī)療,這激起了美國(guó)醫(yī)生群體的激烈反抗,他們宣稱,杜魯門(mén)的計(jì)劃是徹底的“社會(huì)主義化”,美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)在1948年12月的《美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)雜志》發(fā)表措辭強(qiáng)硬的社論:“全民健康保險(xiǎn)……體現(xiàn)了一切政治控制的罪惡,違背了美國(guó)的傳統(tǒng),是走向全面國(guó)家社會(huì)主義的危險(xiǎn)信號(hào)。美國(guó)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)堅(jiān)決拒絕這樣的計(jì)劃。”在泛政治化的浪潮下,杜魯門(mén)的改革計(jì)劃最終不了了之。美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)卻底氣越來(lái)越足,一次次阻擋建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

  約翰遜任期內(nèi),致力于改善民生,被美國(guó)人稱為“衛(wèi)生和教育總統(tǒng)”,但他依然沒(méi)有戰(zhàn)勝美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)和中小企業(yè)主的利益團(tuán)體,建成全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系。而只是建立了一個(gè)折中的老年和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)。這種分割的體系,對(duì)美國(guó)人造成了很不好的激勵(lì),許多在年輕時(shí)看不起病的人,只好等到65歲之后再去享受醫(yī)保,有研究表明這會(huì)導(dǎo)致“小病拖成大病”。

  90年代初期,美國(guó)依然有近4000萬(wàn)在65歲以下的居民沒(méi)有任何形式的醫(yī)療保險(xiǎn),而美國(guó)的全國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用則以幾何速度上漲,1992年即占全美GDP的14%之多,個(gè)人平均醫(yī)療費(fèi)用大大超出其他發(fā)達(dá)國(guó)家,甚至達(dá)到原西德的2倍、英國(guó)的3倍。

  1993年,克林頓成功上臺(tái)的重要籌碼之一,便在于其在競(jìng)選中向全美選民所承諾的,為所有美國(guó)人提供真正意義的健康保險(xiǎn)。1993年2月17日,克林頓在上任伊始發(fā)表國(guó)情咨文,計(jì)劃在四年內(nèi)由政府投入1750億美元,為美國(guó)當(dāng)時(shí)尚沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的3700萬(wàn)人提供政府醫(yī)療保險(xiǎn),并向醫(yī)療領(lǐng)域引入“有管理的競(jìng)爭(zhēng)”,加強(qiáng)對(duì)成本的控制。然而,改革依然從開(kāi)始之初,就受到共和黨和利益集團(tuán)的強(qiáng)烈反對(duì)。希拉里一上任主管醫(yī)改,克林頓政府便遭到來(lái)自保險(xiǎn)業(yè)組織的指控。而他們更有分量的攻擊方式,則是指責(zé)政府全民醫(yī)療保險(xiǎn)將導(dǎo)致的巨大財(cái)政壓力——與今天對(duì)于奧巴馬醫(yī)改的批評(píng)如出一轍。1993年9月22日,克林頓正式向國(guó)會(huì)發(fā)表演講,提出控制醫(yī)療成本。不論是醫(yī)生、保險(xiǎn)業(yè)主還是雇主,都極不情愿為這樣的計(jì)劃買(mǎi)單。改革計(jì)劃出臺(tái)之后短短數(shù)月,美國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機(jī)構(gòu)花費(fèi)了數(shù)億美元進(jìn)行宣傳,攻擊希拉里的“大政府、高稅收”是徹底“違背了美國(guó)中產(chǎn)階級(jí)的道德觀”。到了1994年夏季,共和黨的攻擊和利益集團(tuán)的嘈雜達(dá)到白熱化,并大大催生了選民對(duì)醫(yī)療改革可能帶來(lái)的稅收負(fù)擔(dān)的擔(dān)憂,讓克林頓和希拉里的努力不得不付之東流。

  歷史是不斷重復(fù)的,當(dāng)下奧巴馬同樣面臨著諸多前任們類似的難題。經(jīng)濟(jì)危機(jī)的出現(xiàn),似乎為美國(guó)醫(yī)改提供了更多的動(dòng)力。不過(guò),要真正在意識(shí)形態(tài)上被大家接受,與特殊利益集團(tuán)達(dá)成妥協(xié),奧巴馬政府還有很長(zhǎng)的路要走。美國(guó)著名的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)家、哈佛大學(xué)DavidCulter教授就表示了他很大的擔(dān)憂。如果奧巴馬和他的前任們一樣,不得不做出巨大的妥協(xié),那美國(guó)的全民醫(yī)療保障的夢(mèng)還只能繼續(xù)。

  阻撓美國(guó)醫(yī)改推進(jìn)的那些因素,同樣有可能破壞我們的醫(yī)改事業(yè)。讀一讀在我國(guó)醫(yī)改中的爭(zhēng)論,常常會(huì)感覺(jué)到,許多說(shuō)辭和美國(guó)國(guó)會(huì)那些利益集團(tuán)的掮客們多么地一致。殷鑒未遠(yuǎn),能否真正吸取美國(guó)人的教訓(xùn),對(duì)我們還是艱巨的考驗(yàn)!(作者為北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心教授)

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