2007年2月28日，國家發(fā)改委決定進(jìn)行第22次大規(guī)模藥品降價(jià)。調(diào)價(jià)涉及1000多個具體劑型規(guī)格，平均降價(jià)幅度15％。3月1日，中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會在北京聚集100多家醫(yī)藥企業(yè)，準(zhǔn)備向國務(wù)院提交《關(guān)于改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的建議》。

　　與國家發(fā)改委醞釀第17次大幅度降低部分藥品價(jià)格之前，包括中國醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會在內(nèi)的24家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會聯(lián)名上書國務(wù)院，反對采取以行政手段強(qiáng)制降價(jià)這種辦法不同，這次醫(yī)藥行業(yè)應(yīng)對政府管制政策變化，采取的是藥品銷售環(huán)境的“自我揭密”方式。中國醫(yī)藥企業(yè)管理協(xié)會痛陳“以藥養(yǎng)醫(yī)”的種種弊病，斥責(zé)其到了非改不可的地步，并申述單純的藥品降價(jià)并不能解決老百姓“看病貴”的問題。在全國“兩會”召開前夕，醫(yī)藥企業(yè)與價(jià)格管制部門之間的博弈，均衡的結(jié)果竟然轉(zhuǎn)移到他們之外的“以藥養(yǎng)醫(yī)”機(jī)制的作用地——醫(yī)院體系,耐人尋昧。

　　將歷次藥品降價(jià)收效甚微的原因，歸咎于“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院——財(cái)政機(jī)制，并不是什么驚人的發(fā)現(xiàn)�！皟蓵�”期間，衛(wèi)生部部長高強(qiáng)也表示：“政府增加投入必須與轉(zhuǎn)變醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制相結(jié)合。光增加投入，不轉(zhuǎn)變機(jī)制，是達(dá)不到醫(yī)改的預(yù)期目標(biāo)�！绷钊顺泽@的倒是，不是由專家學(xué)者而是藥企來充當(dāng)揭密這種醫(yī)藥企業(yè)長期賴以生存且異常扭曲的制度環(huán)境的“深喉”。令人狐疑的是，此時此景中，難道藥企真的要與一直護(hù)佑著他們的“以藥養(yǎng)醫(yī)”環(huán)境“決裂”，藥企真的要拋棄這個他們長期屈從和巴結(jié)的“客戶”?藥企真的是難以在現(xiàn)行的藥品管制環(huán)境中活下去了嗎?

　　筆者分析的初步結(jié)論是：藥品管制變革迫使藥企將藥價(jià)虛高的罪名嫁禍于輔佑他們多年的醫(yī)院體系。

　　藥品銷售環(huán)境與“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的制度屬性

　　我國有6000多家藥廠，每年審批的新藥有10000多種，平價(jià)藥在市場上很少，這與我們的監(jiān)管和定價(jià)有關(guān)。從醫(yī)藥監(jiān)管、藥品定價(jià)角度來說，讓藥價(jià)回歸理性，把虛高的藥價(jià)降下來，是解決問題的一個近期思路。但通過21次藥價(jià)下降和最近抓藥品監(jiān)管系統(tǒng)整治，我們發(fā)現(xiàn)仍然治理不了虛高藥價(jià)。

　　“藥價(jià)虛高”的根子是復(fù)雜的，但是藥品大量依賴醫(yī)院藥房銷售的事實(shí)，以及降價(jià)藥在醫(yī)院藥房消失的事實(shí)，不斷提醒我們：藥品審批和管理環(huán)節(jié)的“虛高”和腐敗成本，只要能通過16000家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房消化掉，這種“虛高”就具有經(jīng)濟(jì)性，就會長期存在。所以，藥價(jià)“虛高”離不開醫(yī)院藥房藥品銷售對醫(yī)院管理效益的“實(shí)高”（即重要性）。扭曲的醫(yī)院管理體制才是價(jià)格虛高藥品暢通銷售的最重要基礎(chǔ)。醫(yī)療體制弊病將通過醫(yī)院環(huán)節(jié)綜合爆發(fā)，而不是藥品購銷環(huán)節(jié)。

　　“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制誕生于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時代，當(dāng)時為彌補(bǔ)政府財(cái)政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過低的缺口，國家給予醫(yī)院兩項(xiàng)政策：允許醫(yī)院15%到19%的藥品加價(jià)和免收醫(yī)院稅收。2006年，國家要求醫(yī)院將這一加價(jià)比率控制在15%以內(nèi)。

　　醫(yī)患關(guān)系不對稱，醫(yī)生在掌握患者病情診斷和治療技術(shù)選擇方面具有優(yōu)勢，這是一種不可能改變的專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢。但這種專業(yè)信息壟斷優(yōu)勢和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體制相配合，就會導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性質(zhì)的弱化甚至徹底喪失。因?yàn)橐运庰B(yǎng)醫(yī)的財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制本身就是混淆公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)和贏利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利義務(wù)邊界的一種制度安排：它雖然能減輕財(cái)政對既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)，但卻會破壞承擔(dān)公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性質(zhì)。更為糟糕的是，如何評價(jià)財(cái)政資金投入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會效益，以及如何隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展逐步提高財(cái)政資金用于保障人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生和健康福利的投入比例，也成了大問題。與其說是醫(yī)生過多過濫用高價(jià)藥而拒絕平價(jià)藥，將道德批判的矛頭對著醫(yī)生，不如說是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存狀況，迫使其將醫(yī)院的經(jīng)營管理重心向藥品利潤和醫(yī)療器械和醫(yī)療檢查的利潤傾斜，而將道德批判的矛頭對準(zhǔn)約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為的醫(yī)療體制。

　　這么多藥廠，應(yīng)該是一個競爭很充分的行業(yè)，而競爭會導(dǎo)致低價(jià)格。從理論上講，應(yīng)該是優(yōu)勝劣汰：經(jīng)過一段時間資源整合，應(yīng)該死掉一些企業(yè)，形成一些大型企業(yè)。而我國恰恰不是這樣。有6000多家藥廠在分中國藥品市場這塊大蛋糕。這么多企業(yè)能夠活下來，其實(shí)都是因?yàn)橐揽颗で�的�?cái)政機(jī)制和這種機(jī)制約束誘引下形成的醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利避害的制度，讓患者承擔(dān)了過高醫(yī)療費(fèi)用。所以說，醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制的改革對降低藥價(jià)來說是更為“根本”的解決辦法，藥品審批和定價(jià)制度的改革對藥價(jià)的影響能力有限。

　　藥品管制制度與藥企活動空間

　　簡單地表述我國藥品管制制度，可以說，藥企面臨兩種管制：一是新藥審批管制，二是藥品定價(jià)管制。藥企進(jìn)行新藥生產(chǎn)之前必須到藥品監(jiān)管部門進(jìn)行新藥生產(chǎn)審核，以獲取生產(chǎn)資格，即新藥審批管制。藥品生產(chǎn)出來了，進(jìn)入流通領(lǐng)域后，國家又要對藥價(jià)進(jìn)行政府定價(jià)，稱價(jià)格管制。藥企必須順利通過這兩個管制關(guān)口，才能通過醫(yī)院藥房實(shí)現(xiàn)利潤。

　　兩種管制本來沒有利益上的關(guān)聯(lián)，一個管藥品質(zhì)量和藥效，一個管藥品定價(jià)。但是，由于新藥可以定高價(jià)，而高價(jià)藥借助“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院體系能夠順利賣出，所以新藥審批管制成為比新藥定價(jià)管制和藥品大幅降價(jià)政策措施更為重要的管制環(huán)節(jié)。藥企往往通過換劑型、改規(guī)格，生產(chǎn)“新藥”。降價(jià)目錄內(nèi)的藥品容易從市場上消失，政府招標(biāo)藥品若價(jià)格太低，也會從市場上消失，這正是新藥審批管制失靈，誘發(fā)藥品價(jià)格管制失效導(dǎo)致的�？梢�，藥品管制制度的兩個重要制度不是沒有聯(lián)系的。它們在扭曲的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)院——財(cái)政關(guān)系的制度環(huán)境中，自動形成了適應(yīng)藥企需要的“管制變形”。

　　長期以來，藥品價(jià)格居高不下，正是藥廠能夠利用這兩種管制的制度空間，左右逢源導(dǎo)致的：你政府限價(jià)，我就利用新藥審批繞開。反正，醫(yī)院藥方出于利益需要，選擇高價(jià)藥的動力強(qiáng)勁，高價(jià)藥的審批管制可以由藥企“公關(guān)”通過。資料顯示，2005年藥監(jiān)局審批的中藥新藥是1300多個，其中改劑型的是835個。藥企正是利用這種注冊“新藥”的方法，繞開國家的價(jià)格管制自主定價(jià)從而實(shí)現(xiàn)其利潤。而當(dāng)注冊“新藥”困難時，藥企又會通過對藥品的單獨(dú)定價(jià)來實(shí)現(xiàn)其利潤。但現(xiàn)在情況卻發(fā)生了變化。國家藥監(jiān)局掀起反腐風(fēng)暴。從去年開始加快藥品注冊管理體系變革，整頓新藥審批，并重新修訂《藥品注冊管理辦法》。新修訂的《藥品注冊管理辦法》將在今年5月1日實(shí)施。這就給藥廠出難題了：新藥審批門檻的提高，使得高價(jià)藥的注冊審批困難，就談不上后面繞開價(jià)格管制和降價(jià)政策的可能性了。一方面，傳統(tǒng)藥品處在同質(zhì)競爭性市場，藥品利潤空間大大縮減。另一方面，藥企支付給醫(yī)院的“入門費(fèi)”以及醫(yī)院藥品加成政策并未改變，藥企面向擁有壟斷力的醫(yī)院藥房，只能是擠壓自己的利潤�？梢韵胂�，6000多家同質(zhì)藥品的競爭市場，藥企還能輕松地辦下去嗎？

　　“捆綁銷售”助推藥價(jià)上漲，“瓶頸壟斷”凸顯醫(yī)方改革猶“劍在弦上”

　　可以從產(chǎn)業(yè)組織學(xué)中瓶頸壟斷和捆綁銷售的例子，來理解藥價(jià)虛高與醫(yī)院體系改革的關(guān)系。打個比方說，復(fù)印出東西需要復(fù)印機(jī)也需要復(fù)印紙，而且復(fù)印機(jī)和復(fù)印紙的供給應(yīng)該基本相配。如果單一復(fù)印紙的供給充足而復(fù)印機(jī)很少，你可以想象最終復(fù)印服務(wù)價(jià)格是高還是低？當(dāng)然是高。因?yàn)樽罱K決定復(fù)印服務(wù)價(jià)格的不是復(fù)印紙的供給和需求，而是復(fù)印紙進(jìn)到復(fù)印機(jī)里的復(fù)印服務(wù)的供給和需求。競爭性的復(fù)印紙銷售市場與壟斷性的復(fù)印機(jī)市場的結(jié)合，必然產(chǎn)生高昂的復(fù)印服務(wù)價(jià)格。而且價(jià)格計(jì)量的單位是理應(yīng)價(jià)格便宜的復(fù)印紙，而看不到復(fù)印機(jī)的因素。大家為了享受到復(fù)印服務(wù)，在消費(fèi)過程中不得不為復(fù)印紙支付很高的費(fèi)用。復(fù)印機(jī)資源稀缺這個真正關(guān)鍵的因素卻被忽略了。

　　藥品價(jià)格牽涉到的也是這個問題。在資源配置中，醫(yī)生人力成本、醫(yī)院硬件投入這些是比較稀缺的資源，而藥品的市場準(zhǔn)入門檻事實(shí)上是很低的，制藥企業(yè)有超過6000家之多。擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療技術(shù)的醫(yī)院就像是復(fù)印機(jī)，全北京就那么幾家，而藥品的供給就像競爭性的復(fù)印紙市場。就一個地區(qū)來說。醫(yī)院就像復(fù)印機(jī)還是只有那么幾臺，擁有瓶頸壟斷的優(yōu)勢。與此同時，全國藥廠已經(jīng)遍地開花。藥廠那么多，本來掙不了錢的，但它們可以依靠醫(yī)院供給的“瓶頸”來捆綁銷售，從而獲利頗豐，甚至成為各地地方經(jīng)濟(jì)的重要增長點(diǎn)。

　　所以說，對降低藥價(jià)而言，在藥品審批和價(jià)格管制思路方面，采取更陽光、更有效的措施，固然重要。但是，如果不能通過權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整對醫(yī)院體系進(jìn)行改造，藥價(jià)虛高的土壤仍會長期存在。醫(yī)院的改革的作用，就好比復(fù)印機(jī)數(shù)量增多和結(jié)構(gòu)優(yōu)化。這個改革直接決定了我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系中其它資源的配置。這個資源配置不科學(xué)，其它的資源配置就會扭曲。

　　本文以“6000藥企代言人的反戈一擊”為題，發(fā)表于2007年3月16日的《南風(fēng)窗》雜志，作者授權(quán)天益發(fā)布。

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