現(xiàn)任美國總統(tǒng)奧巴馬在競選期間中，曾向美國人民作出了許多許諾，醫(yī)療改革是其中的重中之重。這個問題的重要性和敏感性在于它是美國政治新自由主義與新保守主義政治角逐的焦點之一。美國是主要發(fā)達國家中唯一沒有實行全民醫(yī)保的國家，人均壽命也低于其他主要發(fā)達國家。因為種種原因，這一問題遲遲未能解決。通過進行醫(yī)改，奧巴馬實現(xiàn)了克林頓努力去做，卻以失敗告終的事情，實現(xiàn)了一項突出的政治成就。
　　
　　歷史背景
　　
　　在美國建立全國性健康保險的思想最初是一個叫做美國勞工立法協(xié)會的團體于1915年提出的，其在一些州議會提出保險議案的努力不成功，但卻引起了關于全國性保險的爭論。1935年，當富蘭克林?羅斯福簽署社會保障法時，回避了醫(yī)保問題。羅斯�？偨y(tǒng)也想在社會保障法中包含某種全國性保健條款，但也認為美國人民還沒有思想準備，這種想法不會受歡迎。杜魯門總統(tǒng)重提全國性醫(yī)療保健，企圖將這一思想融入他的公平政治項目，但不成功。然而，在這一時期，老年人口開始特意爭取全國性醫(yī)療保健。
　　在艾森豪威爾執(zhí)政期間，1960年，通過科爾一密爾斯法案，設立了對老年人的醫(yī)療資助項目，使州政府有權為某些病人提供資助，聯(lián)邦政府提供配套資金。但有些州沒有參與或厲行這一法案。1962年，在約翰?肯尼迪執(zhí)政期間，眾議院捐稅委員會討論了為65歲及以上老人提供醫(yī)院和護理費用的金一安德森議案。雖然，該委員會沒有通過這一議案，但12比11的接近票數(shù)顯示政界態(tài)度的轉變。
　　1964年，隨著林登?約翰遜當選總統(tǒng)，民主黨在國會兩院都占據(jù)了壓倒性多數(shù)，眾議院捐稅委員會變得更加同情健康保險改革。1965年7月30日，約翰遜總統(tǒng)簽署了社會保障法案。這一法案開創(chuàng)了美國政府為老年人和窮人提供醫(yī)療保險的歷史，整個過程是民主黨中的政治新自由主義政治派別與以共和黨為代表的保守派政治勢力之間的政治角力。
　　然而，美國走向全民醫(yī)保的進程卻落后于所有的西方發(fā)達國家。二戰(zhàn)后，在部分西方發(fā)達國家陸續(xù)實行了全民醫(yī)保。到20世紀80年代末，美國成為唯一沒有全民醫(yī)保的西方發(fā)達國家。這種不完善的醫(yī)保制度擴大了貧富差別，帶來了一系列社會問題。
　　自從1980以來，美國國會進行了六次立法，對于醫(yī)療保健法規(guī)進行修改和補充�？肆诸D總統(tǒng)曾試圖全面審查和修改醫(yī)療保健法案，并由第一夫人希拉里牽頭，成立了一個小組，起草了《1993年克林頓保健計劃》。但最終以失敗而告終，沒有形成立法。
　　雖然，美國的醫(yī)療保健體系已經(jīng)從各方面提供了相當?shù)墓�費醫(yī)療，但依據(jù)美國人口統(tǒng)計局2007年的資料，仍然有15.3％的美國人口或4570萬人沒有醫(yī)療保險。
　　圍繞醫(yī)療保健問題的政治爭論一開始就形成需要公費醫(yī)療的普通勞工和社會下層與不需要公費醫(yī)療的富有階層之間的對立，同時，摻雜著直接相關的利益集團的關切和意識形態(tài)因素。現(xiàn)在，圍繞著醫(yī)保問題，美國人則以兩黨派劃線，形成兩大陣營。爭論包括是否有對于保健的基本權利；什么人應當?shù)玫结t(yī)保，在什么情況下得到；哪些人應當為提供醫(yī)保的費用掏腰包；政府是否應當通過強迫公民購買保險或納稅，來支持醫(yī)保產業(yè)；醫(yī)保的質量如何得到保障；比通脹和經(jīng)濟增長增加得還要快的醫(yī)保費用，如何才能具有可持續(xù)性；政府在醫(yī)保中應起什么樣的作用；對于那些還沒有得到資助的醫(yī)療負擔，怎么辦。其中，最主要的爭論焦點是政府在健康經(jīng)濟中應起什么樣的作用，特別是，要不要有一個新的，由政府建立并管理的公共健康方案。站在民主黨一邊，支持全民醫(yī)保的人認為，大量的沒有醫(yī)療保險的人，帶來的直接和間接的費用，得由大家來分擔；而將醫(yī)保擴大到所有的人，則會降低費用，并提高質量。站在共和黨一邊，反對全民醫(yī)保的立法的人認為，這會侵害他們的個人自由，其他降低醫(yī)保費用的方法應當予以考慮。這種政治交鋒所涉及的深層次的意識形態(tài)爭論是：人民是否應有由政府保障的獲得保健的基本權利。
　　近幾十年的調查表明，大部分美國人支持普遍醫(yī)保。2009年4月的一份CBS新聞和紐約時報民意測驗顯示，保健是緊隨經(jīng)濟之后的、最重要的問題；57％的美國人愿意為普遍醫(yī)保交納更多的稅，而卻只有38％的人不愿意。同時，54％的美國人感到，為所有的人提供醫(yī)療保險比降低醫(yī)療費用更重要。據(jù)發(fā)布有關保健問題的研究和分析結果的私立愷撒家庭基金會，2009年，58％的美國人支持全國性健康計劃，但卻只有47％的美國人支持一個單一的政府醫(yī)保方案。大部分美國人支持所謂的公共選擇方案，即政府醫(yī)療保險與私人保險公司競爭。美國人對于醫(yī)保系統(tǒng)的不同意見明顯地以黨派區(qū)分開來。2008年3月，哈佛公共健康學院和哈里斯互動公司發(fā)現(xiàn)45％的美國人認為美國的醫(yī)療體系是最好的，39％的美國人認為其他國家的更好，認為美國體系是最好的在共和黨人中最高(68％)，在獨立派中較低(40％)，而在民主黨人中則最低(32％)。
　　
　　奧巴馬的醫(yī)療改革
　　
　　醫(yī)療保健改革是2008年美國總統(tǒng)選舉中的一個主要討論話題。民主黨的最后被提名者，奧巴馬和其黨內的主要競爭對手希拉里都提出了各自的醫(yī)改方案。在大選競選過程中，奧巴馬說，如果他當總統(tǒng)，修訂醫(yī)療保健將是他的四個優(yōu)先議題之一。他提出普遍醫(yī)保的主張，要求建立一個《全國健康保險交換項目》，包括私人保險計劃和像醫(yī)療保健項目一樣的，由政府舉辦的選項。在這一方案之下，不管個人健康狀況如何，保險都是有保障的，保險費也不會因健康狀況而發(fā)生變化；并且，要求父母為子女提供保險，但卻不強求成年人買保險。共和黨候選人麥凱恩的建議聚集在開放性的市場競爭上，而非政府資助，其核心是給那些不能通過其雇主得到醫(yī)療健康的人提供稅收優(yōu)惠，個人2500美元，家庭5000美元。對于那些因當前身體狀況而被保險公司拒絕保險的人，麥凱恩主張與各州合作，建立一個所謂的“保障取得計劃”。
　　2009年2月，總統(tǒng)就職典禮之后不久，奧巴馬便向國會的一個聯(lián)席會議宣布，他將開始和國會一起打造一個醫(yī)療保健改革方案。2009年3月5日，奧巴馬正式開始醫(yī)改進程，召開了一個工業(yè)界領導人會議討論改革，并要求在國會暑期休會之前實施改革。然而，改革并不順利，在他要求的日期之前，改革沒有獲得通過。并且，以共和黨為代表的保守派與以民主黨為代表的政治新自由派之間的新一回政治角力立即展開。在國會休會期間，傾向自由市場政策，反對奧巴馬經(jīng)濟刺激計劃的茶葉黨運動組織了抗議活動，許多保守派團體和個人瞄準國會議員在本選區(qū)征求意見的市政廳會議，表達他們對于醫(yī)改方案的反對意見。為了回應這些反對意見，奧巴馬就醫(yī)療改革向國會聯(lián)席會議發(fā)表講話，并再次介紹了他的醫(yī)改要點。11月7日，眾議院以220票對215票通過了《美國負擔得起的醫(yī)療保健法案》，并將其傳遞到參議院，要求參議院對論通過。
　　然而，參議院沒有討論眾議院的醫(yī)改議案，卻討論眾議院通過的一個稅收法案，即H.R.3590，并以此為基礎， 提出他們自己的醫(yī)改議案，從整體上改變了眾議院的議案。經(jīng)修改的議案包含了早先由參議院健康與財政委員會所提出的議案內容。這一議案的通過曾遭到來自內布拉斯加州的民主黨參議員本?尼爾森的阻撓。該議員與共和黨少數(shù)派站在一起，并威脅要用長篇發(fā)言來阻撓議案通過。后來，經(jīng)過許諾給予內布拉斯加州更高的醫(yī)療救助報銷比例，贏得其支持。這被稱為“剝包谷棒機回扣”。2009年12月23日，參議院以60對39通過終止法案辯論，排除了反對派以長篇發(fā)言阻止法案通過的可能性。然后，于12月24日以60對39通過了這一法案。投票完全以黨劃線。
　　2010年1月19日，馬薩諸塞州共和黨人斯科特?布朗當選參議員，使得共和黨少數(shù)派有足夠的票數(shù)來維持通過長篇發(fā)言阻止法案通過。因而，醫(yī)療改革的命運變得不確定了。之后，奧巴馬披露了他的醫(yī)保改革計劃，大體上與參議院的法案一致。1月25日，奧巴馬召開了兩黨領導人會議，督促通過醫(yī)改法案。這一高峰會議證明是成功的，將政治話題從民主黨在馬薩諸塞州的損失轉回到醫(yī)保政策。3月2日，奧巴馬寫信給眾議院議長佩洛希和其他幾位議員，提出認真考慮共和黨的一些意見。3月8日，奧巴馬在賓夕法尼亞州發(fā)表題為《為健康保險改革而奮斗》的講話，要求國會拋棄政治斗爭，就改革舉行一次直截了當?shù)钠睕Q。
　　最可行的選擇是讓眾議院放棄她自己的醫(yī)改議案，而去通過參議院的議案，然后，通過一個對于該議案的修正案，作為另外一個議案，讓參議院通過妥協(xié)程序，去通過這個修正案。起初，沒有足夠的支持者，這使得其支持者必須與由巴特?斯圖帕克領導的崇尚生命的民主黨人進行交涉。這一團體發(fā)現(xiàn)，將聯(lián)邦資助用于墮胎的可能性足以使他們反對這一議案。于是，奧巴馬總統(tǒng)發(fā)出了一個行政命令，重申《海德修正案》中的禁止在各州將聯(lián)邦資金用于墮胎的原則。這一讓步贏得了斯圖帕克團體的支持，確保了議案的通過。
　　眾議院于2010年3月21日以219對212通過了參議院于2009年12月份通過的《病人保護和可負擔得起的保健法案》。34名民主黨人和所有的i78名共和黨人投票反對。奧巴馬總統(tǒng)于2010年3月23日將該法案簽署為法案。然后，眾議院通過了《2010保健與教育妥協(xié)法案》，作為對于兩院已通過的法案的修正，參議院對于該法案進行修改后通過。再將修改的法案送到眾議院，眾議院于當天通過了這一經(jīng)修正的法案。奧巴馬總統(tǒng)于2010年3月30日簽署了這一妥協(xié)法案。于是，這次醫(yī)改立法完成。
　　這兩個法案屬于同一個法律，包含眾多醫(yī)改條款，在以后的四年中逐步生效，體現(xiàn)奧巴馬醫(yī)療改革的基本思想。這個條款包括擴大享受醫(yī)療救助的范圍、補助保險費、激勵商業(yè)提供保健、禁止依據(jù)現(xiàn)有健康狀況的歧視、建立健康保險交換項目、支持醫(yī)學研究等。這些條款的費用將通過各種稅收、收費和節(jié)約措施，予以解決。
　　關于醫(yī)改的社會經(jīng)濟效應，國會預算辦公室估計，最終效果將在今后的10年中削減聯(lián)邦赤字1430億美元。據(jù)國會預算辦公室估計，沒有醫(yī)療保險的居民人數(shù)將減少3200萬，參議院多數(shù)黨領導哈里?瑞德說，法案將醫(yī)療保險的覆蓋面提高到94％。
　　
　　奧巴馬醫(yī)療改革的政治影響
　　
　　在醫(yī)改法案通過之前，圍繞醫(yī)改的雙方政治力量的角力幾乎勢均力敵，一些民意測驗甚至顯示，反對醫(yī)改的民眾數(shù)量甚至一度稍多于支持的人數(shù)。但在法案通過后，民眾對于法案的支持度卻有所上升，奧巴馬的民眾支持率也稍有上升。美國2010年3月22日，即美國眾議院通過醫(yī)療改革法案一天之后，一份蓋洛普／今日美國民意測驗顯示，49％的美國人認為，法案是一件“好事情”，40％認為，法案是一件“壞事情”，11％沒有看法。對于法案的反應，15％的美國人很熱情，35％很高興，23％感到失望，i9％感到憤怒，8％沒有反應。總體來看，50％的人持贊成態(tài)度，42％持不贊成態(tài)度。CNN于2010年3月25日到28日所做一份民意測驗顯示，奧巴馬總統(tǒng)的民意贊成度上升了5個百分點，達到51％。蓋洛普于3月22到24日所做的民意測驗得出同樣的結論。蓋洛普在4月5日所做的民意測驗顯示，奧巴馬在醫(yī)療保健方面的支持度從法案通過前的36％的最低點，恢復到42％。
　　同時，保守派也開始通過法律訴訟，進行反擊。反對者認為，對沒有買保險的個人進行罰款超出了國會征稅的權限。3月18日，在醫(yī)改法案通過之前，愛達荷州長布徹?奧特第一個提出以法律訴訟反對醫(yī)療改革的意見。2010年3月23日，弗吉尼亞州首席檢察官肯?庫奇內力在聯(lián)邦地區(qū)法院提出訴訟，認為醫(yī)改法案違憲。同一天，佛羅里達、南卡羅來納、內布拉斯加、得克薩斯，猶他、路易斯安娜、亞拉巴馬、密歇根、科羅拉多、賓夕法尼亞、華盛頓、愛達荷和南達科他等州的首席檢察官聯(lián)合在聯(lián)邦地區(qū)法庭提出訴訟，挑戰(zhàn)新法律。
　　弗吉尼亞州的宗教學校自由大學和密歇根州的專門從事維護保守派宗教政治立場和宗教團體利益的托馬斯-莫爾法律中心分別提出有關宗教自由的法律訴訟，認為醫(yī)改法案侵犯了他們實行宗教信仰的自由，由此反對保健事業(yè)國有化和相關的墮胎條款；并認為醫(yī)保法案違背憲法，使有些宗教團體有資格不受醫(yī)改法案約束，而其他宗教團體則受約束。
　　雖然，好多法律專家認定醫(yī)改法案不違憲，那些反對醫(yī)改法案的法律訴訟是不會成功的。但這些法律訴訟表明政治新自由主義和新保守主義之間，圍繞醫(yī)療政策的政治斗爭，正在開展新一輪的政治角力。
　　在政治角力繼續(xù)進行的同時，也發(fā)生了一些保守派極端行為和暴力事件。隨著眾議院投票結束，有人通過推特網(wǎng)站發(fā)出了暗殺總統(tǒng)奧巴馬的威脅。同時，至少10位國會議員聲稱受到了威脅，有的是死亡威脅。FBI調查的相關案件包括民主黨在一些州的辦公室窗戶被打破。在紐約州羅切斯特市，一塊磚頭被從窗戶扔進民主黨辦公室，帶了一張紙條，上邊寫著：“捍衛(wèi)自由的極端主義不是邪惡”。一些人已經(jīng)因為此類暴力行為被搜捕和起訴。
　　
　　(責任編輯：王　棟)

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