在北京，有一百多家大中型醫(yī)院，海淀區(qū)的兩家平均收費最低。同樣是做急性闌尾炎切除手術，在其他醫(yī)院動輒需要花四五千元，位于中關村高科技園區(qū)內的上地醫(yī)院兩千元就可以做了，距離西客站不遠的羊坊店醫(yī)院更是廉價到只需1500元。
　　這與一個新型公共服務機構的組建有關。2005年7月，海淀區(qū)公共服務委員會成立，一場以“管辦分離”為突破口的行政管理體制改革，由此開啟了地方性實驗。
　　
　　將干爹和干兒子分開
　　
　　2010年1月18日，于小千坐在一座現(xiàn)代化辦公樓里，笑容溫暖、恬淡。
　　他曾經是海淀區(qū)公共委的常務副主任，也是首任負責人，半年前退居二線。如今，在中國婦幼保健協(xié)會里擔任秘書長一職。
　　和《中國周刊》記者聊起公立醫(yī)院改革，他笑著說“目前最緊迫的還是基層醫(yī)療建設”，但作為被老百姓呼喊了多年“看病難、看病貴”的公立大醫(yī)院，也“確實到了該動一動的時候了”。
　　此前的一周內，圍繞公立醫(yī)院改革方案是否推遲，鬧出了一場“烏龍”戲――先是衛(wèi)生部新聞發(fā)言人毛群安在新聞通氣會上說，《公立醫(yī)院改革試點指導意見》很快就會出臺；緊接著，有媒體報道說，衛(wèi)生部黨組書記張茅明確表示，　“原定于2009年底前出臺的公立醫(yī)院改革方案，由于在一些具體問題上仍未達成一致意見，已經擱淺”；不久之后，衛(wèi)生部另一新聞發(fā)言人鄧海華又出來辟謠。他否認了“擱淺”的說法，并稱“試點方案已由相關部門修改完畢，報送給了國務院”。
　　這些多變的信息，讓以“管辦分離”為重要方向的公立醫(yī)院改革變得撲朔迷離。但不論真相如何，于小千認為，這一事件本身恰好體現(xiàn)了公眾對改革的熱盼，同時也再次印證，公立醫(yī)院改革是醫(yī)改中的難點。
　　回望海淀區(qū)公共委的試點，組建之初可謂目標宏大，遠非公立醫(yī)院改革這一單一內容。
　　按照當時的設想，這將是一個集衛(wèi)生、文化、人事、勞動、民政、體育、教育等多種公共服務職能于一體的新型政府特設機構，就像一個大籮筐，把政府的服務打包裝進去。建成后，可以打破原有“政出多門、相互推諉”的格局，提升公共服務質量。
　　這一設想來源于一次慘痛的教訓。那就是2002年發(fā)生在海淀、震驚全國的“藍極速網吧火災事件”。這起事件中，25條年輕的生命被無情吞噬。
　　但是，政府在查找這起事故的責任人時，竟然發(fā)現(xiàn)公安、工商、文化等部門，在不同環(huán)節(jié)里都有責任。同時，各個部門又都為自己叫屈，覺得自己不該負主要責任。這讓政府很作難，板子打在誰身上都不合適。
　　這引發(fā)了政府和有關專家對“政府辦事業(yè)”模式的思考。以衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院的關系為例，前者是行業(yè)主管部門，對后者有依法監(jiān)督權，但實際運作過程中，“醫(yī)院既是衛(wèi)生局辦的，同時又是它直接管的，就像干爹和干兒子，你能指望干爹不護著干兒子?”
　　于小千說，組建公共委的其中一個目的，就是要把“干兒子”們剝離出來，切斷他們與“干爹”的利益糾葛，讓政府回歸到單純的依法監(jiān)管中去。
　　這，也正是如今公立醫(yī)院改革的重頭戲――“管辦分離”。
　　
　　于小千“革自己的命”
　　
　　海淀區(qū)公共委的“管辦分離”之路，還沒正式開始，就把槍口對準了衛(wèi)生領域。
　　當時于小千還是海淀區(qū)衛(wèi)生局的局長，主管公共委改革的區(qū)領導找到他，動員他帶頭搞改革，同時也提出了把他調任公共委做常務副主任的想法。“這個職務表面上看是二把手，但實際上還是正處級，一把手是我們的主管副區(qū)長，一般只在必要的時候，幫助協(xié)調下與其他部門之間的關系�！�
　　于小千起初并不怎么愿意，　“主要是考慮自己年齡也大了，干這個要耗費很多精力，”但首批進入改革的只有海淀區(qū)衛(wèi)生局和海淀區(qū)文化委，需要剝離的事業(yè)單位中，衛(wèi)生占了26家，文化也只有3家，成了變相的“醫(yī)改”�！邦I導跟我說，總體工作也只有你比較熟悉”，于是，他答應下來。
　　現(xiàn)在回想起來，當時把改革的刀口對準自己曾經主導過的部門。多少有點“革自己的命”的味道。但當時的于小千沒想那么多，他帶領15名原來在區(qū)衛(wèi)生局從事醫(yī)院事務辦理工作的公務員，集體搬到公共委辦公地點，差不多就完成了工作的分割與銜接。
　　一個月后，轄區(qū)內22家醫(yī)院，以及衛(wèi)生學校、衛(wèi)生局醫(yī)院管理服務中心、醫(yī)學救援中心、衛(wèi)生人才服務中心等機構被劃轉到海淀區(qū)公共委名下。　調整后，雙方的職責定位分別是，衛(wèi)生局管宏觀、定政策、做規(guī)劃、抓監(jiān)管，公共委負責微觀的“人、財、物”的管理。
　　“因為當時改革剛啟動，區(qū)里主管領導非常重視，前一階段工作進行得比較順利�！庇谛∏дf，實在沒有想到的是，后來公共委的“管辦分離”實施范圍競戛然而止。
　　按照原有規(guī)劃，2006年3月，人事、民政、勞動三部門下屬的事業(yè)單位將第二批劃撥進公共委，后續(xù)第三批還有體育、教育等部門的事業(yè)單位。但最終的結果是，直到今天，這些工作都沒能成行。
　　析其原因，于小千認為，原先力推公共委實驗的市區(qū)兩級分管領導相繼離開原有崗位，是直接的原因。而人事、民政、勞動、體育、教育等部門的不愿放權，則是改革難以深入下去的深刻根源。
　　體制與利益，成了公共委實驗的羈絆。不能向更寬闊的天地擴展，于小千只好立足既有重點領域，做縱深挖掘。這個領域自然是衛(wèi)生行業(yè)。
　　
　　惠民醫(yī)院與薪酬之變
　　
　　在上地醫(yī)院和羊坊店醫(yī)院的門口，掛有相同的一塊牌子，上寫“海淀區(qū)惠民醫(yī)院”幾個字，這是于小千和海淀區(qū)公共委的一項杰作。
　　上地醫(yī)院是一家2005年12月新組建的醫(yī)院。由海淀區(qū)政府全額出資，較多地匯集了區(qū)內另兩家二級醫(yī)院――海淀醫(yī)院和海淀婦幼保健院的醫(yī)療資源。
　　公共委對這家醫(yī)院的最初定位是，海淀區(qū)定點的低保人群就診醫(yī)院。其所推出的優(yōu)惠措施主要包括，轄區(qū)內的低保人員掛號費、診療費、血尿便三大常規(guī)檢查費全免，失業(yè)人員掛號費、診療費全免，“三無人員”醫(yī)療費用全免，所有患者藥價均下調5％等。在后來的實際運營中，越來越受到外來務工人員的歡迎，很多付不起大醫(yī)院分娩費用的產婦，紛紛跑去上地醫(yī)院就診。
　　羊坊店醫(yī)院由北京鐵路局原羊坊店鐵路醫(yī)院改制而來，于2006年12月掛上“惠民”牌。這家醫(yī)院承諾的優(yōu)惠措施更為誘人：所有患者來看病，藥價均下調10％，普通門診診療費和門診注射費免收；沒有醫(yī)�？ǖ淖再M病人，手術費和普通床位費減免30％，化驗費和檢查費、放射費減免10％。
　　2006年底，北京市衛(wèi)生局對全市2600多家社區(qū)衛(wèi)生機構實行藥品“零差率”銷售，要求312種社區(qū)常用藥只能按出廠價銷售。這一規(guī)定本來是用以控制社區(qū)醫(yī)療費用的，但作為二級醫(yī)院的上地醫(yī)院和羊坊店醫(yī)院，卻很快跟進，在全市二級醫(yī)院中率先實現(xiàn)了常用藥品不加價。
　　于小千說，“要解決公共服務的公平 性和覆蓋性，僅靠社保沒辦法解決所有老百姓的看病問題，建設收費低廉的醫(yī)院對窮人來說非常有必要�！�
　　上述優(yōu)惠措施的背后，有海淀區(qū)政府的財政補貼作后盾。羊坊店醫(yī)院院長沈明告訴《中國周刊》記者，海淀區(qū)對兩家惠民醫(yī)院實施定額補償，政府曾承諾惠民醫(yī)院經營資金缺口“缺多少補多少”，而同區(qū)其他非惠民的二級醫(yī)院。區(qū)財政則只給予一定比例的補貼，大部分仍需醫(yī)院自營解決。
　　這種過于仰仗政府財政撥款的模式，一度使得兩家“惠民醫(yī)院”為其他醫(yī)院所詬病，一些醫(yī)改專家也據(jù)此認為，這種模式很難在經濟不發(fā)達地區(qū)復制。
　　但沿著這條惠民醫(yī)院的路徑，于小千和海淀區(qū)公共委卻摸索出了一條被認為公立醫(yī)院可以普遍采用的績效薪酬分配制度。
　　這是一個與工作績效掛鉤的分配體系。之前，醫(yī)護人員的工資主要包括兩部分，即“基本工資+獎金”。改革后，基本工資保持不變，獎金被績效薪酬取代。
　　兩者的區(qū)別在于：獎金核算較多地與科室經營狀況掛鉤，醫(yī)生給患者開藥越多，檢查越多，自己分到的獎金就越多；績效薪酬核算則主要以整個科室的收支平衡為基本指標，過度醫(yī)療反而會給醫(yī)生的績效扣分，進而影響其薪酬。
　　與此同時，績效統(tǒng)計還把單位時間內診斷了多少病人、做了幾臺手術、病歷書寫是否規(guī)范、患者滿意度是否合格、是否參加公益服務等指標納入考核范疇，醫(yī)護人員若能提高工作效率、贏得患者好評，也能獲得績效加分及薪酬的增長。
　　于小千說，這樣一來就可以克服醫(yī)護人員的逐利沖動，同時提高工作效率和質量，求診者也會增多，醫(yī)院5％的藥品加成也可保證醫(yī)院的經營不受影響。
　　這一說法已經被兩家醫(yī)院的實踐證實，上地醫(yī)院在運行一年多之后即實現(xiàn)了微利，羊坊店醫(yī)院轉“惠民”之前年虧損額高達700多萬元，如今虧損面大幅收窄。缺口僅余70多萬元。
　　羊坊店醫(yī)院外科主治醫(yī)師靳宏義對《中國周刊》記者說，實施績效薪酬機制后，科內多數(shù)醫(yī)生的薪酬較此前略有提高，參與義診等公益服務也更加積極。
　　不在“惠民”改革范疇內的海淀醫(yī)院，對這種薪酬分配機制曾有顧慮，如今，也打算引入這種辦法。1月18日，該院院長余力偉向《中國周刊》記者表示，相關準備工作已基本就緒，績效考核不久后即可成行。
　　此外，管辦分離后的海淀區(qū)衛(wèi)生局，對醫(yī)院的監(jiān)管也明顯比以前嚴格了許多。
　　羊坊店醫(yī)院院長沈明近期目睹區(qū)衛(wèi)生局開出了一張罰單，起因是一家醫(yī)院在醫(yī)療垃圾處理上存在問題。這讓他倍覺警醒�！耙�知道，以前衛(wèi)生局大都是跟院長口頭說一下，就完了。”
　　
　　待解的難題
　　
　　不過，一項史無前例的改革，注定要冒風險。海淀公共委可謂命運多舛，他多次嘗到了郁悶的滋味。
　　在醫(yī)院人事制度改革上，于小千曾經設想，將轄區(qū)內22家醫(yī)院醫(yī)護人員的人事檔案收歸公共委托管，目的是打破在編醫(yī)護人員的“終身制”和“鐵飯碗”，促使其能在區(qū)域范圍內合理流動，用市場化的手段，敦促醫(yī)護人員競聘上崗。
　　但在具體執(zhí)行時，遭遇事業(yè)單位人事檔案難調動的問題，工作一度變得無法開展。幸好上地醫(yī)院是新成立的機構，得以推行全員聘用制，使這家醫(yī)院免于背負職工養(yǎng)老等沉重負擔。
　　于小千還曾倡議醫(yī)院完善法人治理結構，適當引入理事會制度，讓社會各界代表共同參與醫(yī)院決策，但同樣因為組織程序問題，建議被擱淺。
　　不僅如此，由于一直沒有對口的上級主管單位，海淀區(qū)公共委只得和區(qū)衛(wèi)生局一起聽命于市衛(wèi)生局的各項指令。四年下來，糾纏錯節(jié)的關系開始讓古文協(xié)調變得困難部門之間的矛盾和內耗也開始出現(xiàn)。
　　臺階于小千舉例說，市里向各區(qū)下達需要醫(yī)院配合的行政指令時，通常都不知道該把通知下達給區(qū)公共委還是區(qū)衛(wèi)生局，于是只好兩邊都送。公共委和區(qū)衛(wèi)生局一旦協(xié)調不暢，轄區(qū)內的醫(yī)院就會遭殃。
　　沈明前不久就遇到了這樣的事。甲流防控工作期間，區(qū)公共委組織醫(yī)院開了一次會，區(qū)衛(wèi)生局又組織醫(yī)院開了一次，兩個會內容差不多一樣，醫(yī)院院長不勝其擾。甲流數(shù)據(jù)報送也得一式兩份，同時在“兩個婆婆”那里都備案。
　　這些問題，都很讓于小千感慨，他邊和記者聊，邊發(fā)出幾聲喟嘆。
　　“前一陣子甚至有人向市政府遞交報告，建議取消海淀區(qū)公共委”，于小千皺了皺眉，然后用頗帶釋然感覺的語氣說，“幸好政府認為改革不宜走回頭路，建議最終被退了回來。”
　　如果衛(wèi)生部新聞發(fā)言人的表態(tài)屬實，全國性的公立醫(yī)院改革試點將不日開啟，這會成為海淀區(qū)公共委解決一系列難題的契機嗎?
　　于小千說，和大多數(shù)熱盼普惠醫(yī)療的國人一樣，他也在默默期待。
　　
　　公立醫(yī)院改革地方樣本
　　
　　“無錫模式”、“上海模式”、“濰坊模式”、“南京模式”、“海城模式”……除海淀區(qū)公共委的試點外，發(fā)軔于基層的各種探索樣本層出不窮。
　　無錫市的做法與海淀區(qū)最為相似，從衛(wèi)生局分離出來的醫(yī)院管理中心與原單位平行獨立，承擔起醫(yī)院的事務性管理和資源整合工作。同樣因為沒有對口的上級單位，運行一段時間后有“被邊緣化”危險。
　　上海市成立的申康醫(yī)院發(fā)展中心同樣是與衛(wèi)生局平級的事業(yè)單位，與無錫模式不同的是，申康行政上隸屬于上海市國資委，在公立醫(yī)院資產管理方面注重保值增效，部分專家擔心，此舉會不會與醫(yī)療機構的非營利性背離。
　　“濰坊模式”與海淀、無錫、上海迥異，它是把原先分散在人事局、財政局等不同部門的權力，統(tǒng)一收到衛(wèi)生局，然后按年薪制聘任醫(yī)院院長，規(guī)定四年一個任期，有點像職業(yè)經理人。在此基礎上，政府引入對醫(yī)院的考核，考核結果與院長及員工的薪酬掛鉤。濰坊曾試圖在轄區(qū)醫(yī)院內推行全員聘任制，但阻力較大，未能在醫(yī)院中層以下得到執(zhí)行。
　　“南京模式”的亮點在于“藥房托管”，醫(yī)院將藥房所有權和經營權分離，所有權仍歸醫(yī)院，經營權則交由托管企業(yè)，經營利潤雙方分成。改革初衷是避免醫(yī)生與醫(yī)藥代表間的賄賂行為，解決因藥品銷售壟斷而導致的藥價虛高。但業(yè)內人士認為，合同雙方仍存在結成利益共同體的可能。
　　遼寧海城的公立醫(yī)院改革重在產權領域。1998#4月，該市婦幼保健醫(yī)院被推向市場公開拍賣，隨后另一家集體所有性質的正骨醫(yī)院也被醫(yī)院院長出錢買走。到當年年底時，該市18家鎮(zhèn)級醫(yī)療單位改制。后來，央視報道了此事，海城這種“資本運營”的做法被衛(wèi)生部叫停。

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