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關(guān)于加快解決醫(yī)療改革中公益性和產(chǎn)業(yè)化矛盾的若干思考

發(fā)布時(shí)間:2019-08-20 來源: 感恩親情 點(diǎn)擊:


  醫(yī)療行業(yè)的特殊性在于,它是現(xiàn)代國家社會(huì)保障政策所涉及的重要領(lǐng)域之一,也就是說,它是一個(gè)涉及公益性的行業(yè)。對醫(yī)療行業(yè)的公益性特征的認(rèn)識(shí),將在很大程度上影響我國醫(yī)療改革的進(jìn)程和方向。2009年開始的“新醫(yī)改”,使中國基本醫(yī)療保障制度發(fā)生了深刻的變化,全民醫(yī)療保障體系已初步形成。但是,醫(yī)療保障行業(yè)在政府投入、行業(yè)政策等方面仍存在許多問題,突出體現(xiàn)在如何提高公益性政府投入的比例和合理引導(dǎo)社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)等方面。歸納起來有以下幾個(gè)問題:
  第一,如何處理醫(yī)療行業(yè)的公益性和產(chǎn)業(yè)化之間的矛盾?這個(gè)矛盾,說到底,一是由誰來承擔(dān)和如何承擔(dān)公益性支出的問題;二是在公益性之外,社會(huì)對醫(yī)療行業(yè)的非公益性需求。
  就第一個(gè)問題而言,國家當(dāng)然是公益性支出的承擔(dān)者,這一點(diǎn)當(dāng)然不會(huì)有問題。而社會(huì)上比較疑惑的是,醫(yī)療企業(yè)是否應(yīng)該成為公益性支出的另一個(gè)承擔(dān)者?如果醫(yī)療企業(yè)也成為公益性支出的承擔(dān)者,要考慮以下幾個(gè)問題:
  一是醫(yī)療企業(yè)的層次不同,提供的服務(wù)質(zhì)量有高低之分,如何界定哪些屬于公益性的部分,哪些不屬于?
  二是如何處理醫(yī)院提供公益性的程度與稅收減免的關(guān)系?
  從理論上說,一方面,完全可以通過制定合理的政策和監(jiān)管機(jī)制來解決這些問題,但會(huì)無謂地增加實(shí)行的難度和監(jiān)管成本。另一方面,自負(fù)盈虧的產(chǎn)業(yè)化醫(yī)院不可能在真正意義上成為公益性支出的承擔(dān)者,因?yàn)橛烧?guī)定醫(yī)院將部分利潤作為公益性支出,和政府通過將對醫(yī)院的稅收轉(zhuǎn)化為對醫(yī)療行業(yè)的公益性支出的效果是完全一樣的。換句話說,醫(yī)院肯定是將從醫(yī)院經(jīng)營本身獲得的利潤用于公益性支出,這樣這個(gè)行業(yè)才具有可持續(xù)性,而這部分利潤本來往往是用于上交稅收的。因此,醫(yī)院不可能從醫(yī)院之外輸送利潤到醫(yī)院行業(yè)。這樣的話,如果醫(yī)院有多余的利潤可以用于公益性支出的話,那通過稅收的形式上交國家,然后由國家來制定統(tǒng)一的政策完成公益性支出,這樣可行性更大、更合理,其他的行業(yè)也正是這樣做的。從這一點(diǎn)上說,醫(yī)院的公益性特征,不影響醫(yī)院完全可以成為像其他行業(yè)一樣徹底的市場化和產(chǎn)業(yè)化。而真正市場化的行業(yè),才能真正為消費(fèi)者提供公開透明、公平合理、優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。
  社會(huì)對醫(yī)療行業(yè)的非公益性需求。公益性只是醫(yī)療行業(yè)的特征之一,并不是其全部特征。醫(yī)院這個(gè)行業(yè)與其他行業(yè)共同點(diǎn)在于,它也需要滿足不同層次消費(fèi)者的需要,而公益性是從人道主義角度出發(fā),為保障低收入消費(fèi)者的權(quán)益,在國家的經(jīng)濟(jì)能力可以負(fù)擔(dān)的前提下,將其消費(fèi)能力提升至應(yīng)有的程度。所以,國家對醫(yī)療行業(yè)的支出主要在于保障低收入群體的醫(yī)療需求,而基本醫(yī)療需求以外的消費(fèi)情況應(yīng)由市場決定。一些有關(guān)醫(yī)療改革的議論,將公益性職能加到產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)院身上,并且由國家來設(shè)計(jì)不同服務(wù)質(zhì)量的醫(yī)院,這樣就違背了醫(yī)療改革的初衷。醫(yī)療改革僅僅是解決低收入群體的醫(yī)療需求,除此之外的其他需求不應(yīng)由國家負(fù)擔(dān),而應(yīng)由市場決定。
  第二,加強(qiáng)醫(yī)療行業(yè)的公益性政府支出的管理,讓政府對醫(yī)療行業(yè)的投入更多地用于解決基本醫(yī)療保障。醫(yī)療改革需要擺脫大政府觀念,需要認(rèn)識(shí)到基本完善的市場足以支撐所有行業(yè)的正常發(fā)展。政府所需要做的是市場失靈的部分,就醫(yī)療這個(gè)行業(yè)來說,就是解決低收入群體的的就醫(yī)難問題,解決人民的基本醫(yī)療保障。一些評論在談到社會(huì)資金進(jìn)入醫(yī)療體系時(shí),往往會(huì)提到政府需要出多少扶持資金去吸引和扶持民營醫(yī)院的發(fā)展,其實(shí)這是個(gè)偽命題。既然醫(yī)療行業(yè)與其他行業(yè)一樣存在不同層次的消費(fèi)需求,市場機(jī)制完全可以滿足供需矛盾,不存在政府扶持資金的問題。對于進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)資金,政府所需要提供的僅僅是公開透明、穩(wěn)定合理的政策,保護(hù)投資者的合法權(quán)益。應(yīng)避免政府對營利醫(yī)療企業(yè)的"扶持"和干預(yù)。對于由于政策不到位造成的問題,應(yīng)改進(jìn)政策,以政策普惠所有對象的思路,取代過去"特事特辦"的權(quán)宜之計(jì)。要切實(shí)做到依法辦事,寧愿在政策制定上慢一點(diǎn),也不要給群眾造成政府帶頭搞特權(quán)的印象。
  醫(yī)療行業(yè)的改革,也不存在要政府預(yù)先設(shè)定是非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主還是營利性機(jī)構(gòu)為主的方向。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,非盈利性醫(yī)院和盈利性醫(yī)院會(huì)此起彼伏的向前發(fā)展。即使是營利性醫(yī)院,政府同樣可以完善法律,通過購買服務(wù)等多種方式靈活解決不同種類的公益性需求。
  第三,通過分級(jí)診療等手段深化醫(yī)療體制改革,提高醫(yī)療資源分配的均衡性和公平性。政府應(yīng)明確將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)定為公益性醫(yī)院,其他醫(yī)院逐步產(chǎn)業(yè)化和市場化。政府應(yīng)在全國各城市之間、城鄉(xiāng)之間逐步實(shí)行統(tǒng)一的公益性醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和公益性醫(yī)院的資金投入標(biāo)準(zhǔn),不但能降低醫(yī)療資源分配不公的程度,同時(shí)也能緩解一線、二線城市人口過分密集的問題。
  當(dāng)前,我國醫(yī)療資源分配的不平衡,造成日常病、常見病跨城就醫(yī)、跨省就醫(yī)現(xiàn)象十分普遍,無謂地增加了群眾的交通負(fù)擔(dān),延長了病人就醫(yī)時(shí)間,加劇了就業(yè)難現(xiàn)象。為解決這個(gè)問題,一些專家提出建立醫(yī)療福利制度一部分的分級(jí)診療制度是十分具有遠(yuǎn)見的。分級(jí)診療,就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí),將簡單重復(fù)的病例從大中型醫(yī)院分解到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),大中型醫(yī)院可將主要精力放在疑難危重疾病方面,有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人,大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高,從而更好的為低收入人群的健康服務(wù),使大中型醫(yī)院和基層醫(yī)院都能步入良性發(fā)展的軌道。分級(jí)診療通過對公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)者很小的限制,解決了公費(fèi)醫(yī)療消費(fèi)者就醫(yī)地域上的問題。
  第四,如何完善醫(yī)療行業(yè)的管理機(jī)制?醫(yī)療行業(yè)產(chǎn)業(yè)化后,對產(chǎn)業(yè)化的醫(yī)院不能一放了之,而是應(yīng)加快配套措施的改革,一是對社會(huì)辦醫(yī)要防止壟斷和不公平競爭,要真正斷開政府和民企的關(guān)系,增加醫(yī)療行業(yè)準(zhǔn)入機(jī)制、資金投入、醫(yī)藥分開、科研合作等方面政策的透明度和公開性;二是減少和取消由政府安排的主動(dòng)式日常檢查,增加回應(yīng)式檢查,將檢查與群眾反應(yīng)密切掛鉤,以強(qiáng)化政府對醫(yī)療領(lǐng)域存在問題的正面回應(yīng);三是通過回應(yīng)式檢查,將檢查結(jié)果記錄在案,通過建立打分制等方式,將其作為建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠信機(jī)制的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

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