附件：

　廣東省 食品藥品監(jiān)督管理 局?jǐn)?shù)字證書(shū)（電子印章）申請(qǐng)表（v v3 3. .2 2 ）

　填報(bào)日期：

　年

　月

　日

　 證書(shū)申請(qǐng)單位（蓋章）：

　單位名稱

　單位性質(zhì)

　法定住所

　法定代表人

　通訊地址、郵編

　單位法人證書(shū)編號(hào)

　聯(lián)系電話

　E-mail

　組織機(jī)構(gòu)代碼

　證書(shū)單位經(jīng)辦人

　E-mail

　身份證號(hào)碼

　申請(qǐng)類型（單選）

　? 新申請(qǐng)

　? 續(xù)期

　? 解鎖

　? 補(bǔ)辦

　 ? 變更

　? 注銷 編號(hào) 印章名稱 公章樣本

　（注：

　本表 中印章名稱系根據(jù)申請(qǐng)單位提供名稱進(jìn)行制作，該印章是否存在及其法律效力由實(shí)體公章確定。申請(qǐng)單位請(qǐng)?jiān)?ldquo;公章樣本”欄目中 蓋 公章，保持清晰，不要超出邊框）

　申請(qǐng)證書(shū)還須提交如下資料：1.單位組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件一份，加蓋公章；

　 2.單位經(jīng)辦人身份證復(fù)印件各一份，單位蓋章或本人簽名。

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