政府信息公開申請表

　編號：

　申 請 人 信 息 公

　 民 姓

　名

　 工作單位

　 證件名稱

　 證件號碼

　 聯(lián)系地址

　 郵政編碼

　 聯(lián)系電話

　 傳

　真

　 電子信箱

　 法 人 或 其 他 組 織 名

　稱

　 組織機(jī)構(gòu)代碼

　 營業(yè)執(zhí)照

　 法人代表

　 聯(lián) 系 人

　 聯(lián)系人電話

　 傳

　真

　 聯(lián)系地址

　 電子信箱

　 申請人簽名或蓋章

　 申請時間

　 所 需 信 息 情 況 所需信息的 內(nèi)容描述

　 選

　填

　部

　分 所需信息的信息索引導(dǎo)

　 所需信息的用途

　 是否申請減免費(fèi)用 □申請

　 請?zhí)峁┫嚓P(guān)證明

　 （公限公民申請）

　 信息的指定提供方式 □紙質(zhì) □電子郵件 □光盤

　 （可多選）

　 獲取信息的方式 □郵寄 □快遞 □電子郵件 □傳真 □自行領(lǐng)取/當(dāng)場閱讀、抄錄 （可多選）

　 □若本機(jī)關(guān)無法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式

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