“三寶、四口”防護檢查評分表 安序 號 檢查 項目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1 安全帽 有一人不戴安全帽的扣 5 分 安全帽不符合標準的每發(fā)現(xiàn)一頂扣 1 分 不按規(guī)定佩戴安全帽的有一人扣 1 分 20

　 2 安全網 在建工程外側未用密目安全網封閉的扣 25 分 安全網規(guī)格、材質不符合要求的扣 25 分 安全網未取得建筑安全監(jiān)督管理部門準用證的扣 25 分 25

　 3 安全帶 每有一人未系安全帶的扣 5 分 有一人安全帶系掛不符合要求的扣 3 分 安全帶不符合標準，每發(fā)現(xiàn)一條扣 2 分 10

　 4 樓梯口、電梯井口防護 每一處無防護措施的扣 6 分 每一處防護措施不符合要求或不嚴密的扣 3 分 防護設施未形成定型化、工具化的扣 6 分 電梯井內每隔兩層(不大于 10m)少一道平網

　的扣 6 分 12

　 5 預留 洞口，

　 坑井 防護 每一處無防護措施，扣 7 分 防護設施未形成定型化、工具化的扣 6 分 每一處防護措施不符合要求或不嚴密的扣 3 分 13

　 6 通道口防護 每一處無防護棚，扣 5 分 每一處防護不嚴，扣 2～3 分 每一處防護棚不牢固、材質不符合要求，扣 3 分 10

　 7 陽臺、樓板屋面等臨

　 邊防護 每一處臨邊無防護的扣 5 分 每一處臨邊防護不嚴、不符合要求的扣 3 分 10

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　×× 年× 月× 日

　安 全管理檢查評分表 序 號 檢查項目 扣 分 標 準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1

　保

　 證

　 項

　 目 安全 生產 責任制 未建立安全責任制的扣 10 分 各級各部門未執(zhí)行責任制的扣 4-6 分 經濟承包中無安全生產指標的扣 10 分 未制定各工種安全技術操作規(guī)程的扣 10 分 未按規(guī)定配備專(兼)職安全員的扣 10 分 管理體制人員責任制考核不合格的扣 5 分 10

　2 目標 管理 未制定安全管理目標的扣 10 分 未進行安全責任目標分解的扣 10 分 無責任目標考核規(guī)定的扣 8 分 考核辦法未落實或落實不好的扣 5 分 10

　 3

　施工組 織設計

　施工組織設計中列安全措施，扣 10 分 施工組織設計未經審批，扣 10 分 專業(yè)性較強的項目，未單獨編制專項安全施工組織設計，扣 8 分 安全措施不全面，扣 2-4 分 安全措施無針對性，扣 6-8 分 安全措施未落實，扣 8 分 10

　4 分部(分項)工程安全技 術交底 無書面安全技術交底扣 10 分 交底針對性不強扣 4--6 分 交底不全面，扣 4 分 交底未履行簽字手續(xù)扣 2,-4 分 10

　 5 安全 檢查 無定期安全檢查制度扣 5 分 安全檢查無記錄扣 5 分 檢查出事故隱患整改做不到定人、定時間、定措施扣2-6 分 對重大事故隱患整改通知書所列項目未如期完成扣 5 分 10

　 6

　安全 教育 無安全教育制度扣 10 分 新工人未進行三級安全教育扣 10 分 無具體安全教育內容扣 6-8 分 變換工種時未進行安全教育扣 10 分 每有一人不懂本工種安全技術操作規(guī)程扣 2 分 施工管理人員未按規(guī)定進行年度培訓的扣 5 分 專職安全員未按規(guī)定進行年度培訓考核或考核不合格的扣 5 分 10

　 小計

　60

　安全管理檢查評分表( ( 續(xù)) )

　 注：階段檢查評分時，專業(yè)監(jiān)理工程師應參加檢查，并簽署意見。

　序 號 檢查項目 扣分標準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 7 一

　般

　項

　目

　班前安 全活動 未建立班前安全活動制度，扣 10 分 班前安全活動無記錄，扣 2 分 10

　 8 特種作業(yè)持證上崗

　 一人未經培訓從事特種作業(yè)，扣 4 分

　 一人未持操作證上崗，扣 2 分 10

　 9 工傷事 故處理

　工傷事故未按規(guī)定報告，扣 3-5 分

　工傷事故未按事故調查分析規(guī)定處理，扣 10 分

　未建立工傷事故檔案，扣 4 分 10

　 10

　安全標志

　無現(xiàn)場安全標志布置總平面圖，扣 5 分 現(xiàn)場未按安全標志總平面圖設置安全標志的，扣 5分 10

　小計

　40

　 檢查項目合計

　100

　檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　××

　年 ×

　月 ×

　 日

　吊籃腳手架檢查評分表 序 號 檢

　查 項

　目 扣

　分

　標

　準 應 得 分 數(shù) 扣 減 分 數(shù) 實 得 分 數(shù) 1

　施

　工 方

　案 無施工方案、無設計計算書或未經上級審批，扣 10 分 施工方案不具體、指導性差，扣 5 分 10

　 2 制

　作 組

　裝 挑梁錨固或配重等抗傾覆裝置不合格，扣 10 分 吊籃組裝不符合設計要求，扣 7～10 分 電動(手扳)葫蘆使用非合格產品，扣 10 分 吊籃使用前未經荷載試驗，扣 10 分

　10

　 3 保 證 安

　全 裝

　置 升降葫蘆無保險卡或失效的扣 20 分 升降吊籃無保險繩或失效的扣 20 分 無吊鉤保險的扣 8 分 作業(yè)人員未系安全帶或安全帶掛在吊籃升降用的鋼絲繩上，扣 17—20 分

　20

　 4 項 目 腳手板 腳手板鋪設不滿、不牢，扣 5 分

　腳手板材質不合要求，扣 5 分

　每有一處探頭板，扣 2 分

　5

　5

　 升降 操作

　 操作升降的人員不固定和未經培訓，扣 10 分 升降作業(yè)時有其他人員在吊籃內停留，扣 10 分 兩片吊籃連在一起同時升降無同步裝置或雖有但達不到同步的扣 10 分

　10

　6

　交 底與驗

　收 每次提升后未經驗收上人作業(yè)的扣 5 分 提升及作業(yè)未經交底的扣 5 分

　5

　小

　計

　60

　7

　防

　護 吊籃外側防護不符合要求的扣 7～10 分 外側立網封閉不整齊的扣 4 分 單片吊籃升降兩端頭無防護的扣 10 分

　10

　8 一

　般 防護 頂板 多層作業(yè)無防護頂板的扣 10 分 防護頂板設置不符合要求，扣 5 分

　10

　9

　項

　目 架

　體 穩(wěn)

　定 作業(yè)時吊籃未與建筑結構拉牢，扣 10 分 吊籃鋼絲繩斜拉或吊籃離墻空隙過大，扣 5 分

　10

　10

　 荷

　載 施工荷載超過設計規(guī)定的扣 10 分 荷載堆放不均勻的扣 5 分

　10

　小

　計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　 ×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　 ×× 年× 月× 日

　附著式升降腳手架( ( 整體提升架或爬架 ) 檢查評分表

　 序

　 號

　 檢查項目

　扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　1

　 使用條件

　未經建設部組織鑒定并發(fā)放生產和使用證的產品，扣 10 分 不具有當?shù)亟ㄖ�安全監(jiān)督管理部門發(fā)放的準用證，扣 10 分 無專項施工組織設計，扣 10 分 安全施工組織設計未經上級技術部門審批的扣 10 分 各工種無操作規(guī)程的扣 10 分

　10

　 2

　保

　證

　設計計算

　 無設計計算書的扣 10 分 設計計算書未經上級技術部門審批的扣 10 分 設計荷載未按承重架 3．0kN／m2，裝飾架 2．0kN／m2，升降狀態(tài) 0．5kN／m2 取值的扣 10 分 壓桿長細比大于 150，受拉桿件的長細比大于 300 的扣 10 分 主框架、支撐框架(桁架)各節(jié)點的各桿件軸線不匯交于一點的扣 6 分 無完整的制作安裝圖的 10

　10

　 3

　項

　目

　架體構造 無定型(焊接或螺栓聯(lián)接)的主框架的扣 10 分 相鄰兩主框架之間的架體無定型(焊接或螺栓聯(lián)接)的支撐框架(桁架) 的扣 10 分 主框架間腳手架的立桿不能將荷載直接傳遞到支撐框架上的扣 10 分 架體未按規(guī)定構造搭設的扣 10 分 架體上部懸臂部分大于架體高度的

　1／3，且超過 4．5m 的扣 8 分 支撐框架未將主框架作為支座的扣 10 分

　10

　 4

　附著支撐

　主框架未與每個樓層設置連接點的扣 10 分 鋼挑架與預埋鋼筋環(huán)連接不嚴密的扣 10 分 鋼挑架上的螺栓與墻體連接不牢固或不符合規(guī)定的扣 10 分 鋼挑架焊接不符合要求的扣 10 分

　10

　 5

　 升降裝置

　無同步升降裝置或有同步升降裝置但達不到同步升降的扣 10分 索具、吊具達不到 6 倍安全系數(shù)的扣 10 分 有兩個以上吊點升降時，使用手拉葫蘆(導鏈)的扣 10 分 升降時架體只有一個附著支撐裝置的扣 10 分 升降時架體上站人的扣 10 分

　 10

　6

　 防墜落、 導向防傾 斜裝置 無防墜裝置的扣 10 分 防墜裝置設在與架體升降的同一個附著支撐裝置上，且無兩處以上的扣 10 分 無垂直導向和防止左右、前后傾斜的防傾裝置的扣 10 分 防墜裝置不起作用的扣 7—10 分

　10

　小

　計

　60

　附著式升降腳手架( ( 整體提升架或爬架 ) 檢查評分表( ( 續(xù)表)

　 序

　號

　 檢查項目

　扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　 7

　分段驗收 每次提升前，無具體的檢查記錄的扣 6 分 每次提升后、使用前無驗收手續(xù)或資料

　10

　8

　一

　腳手板

　 腳手板鋪設不嚴不牢的扣 3--5 分

　離墻空隙未封嚴的扣 3--5 分

　腳手板材質不符合要求的扣 3—5 分

　10

　 9

　 般

　防護 腳手架外側使用的密目式安全網不合格的扣 10分 操作層無防護欄桿的扣 8 分 外側封閉不嚴的扣 5 分 作業(yè)層下方封閉不嚴的扣 5—7 分

　 10

　 10

　項

　 目

　 操作

　 不按施工組織設計搭設的扣 10 分 操作前未向現(xiàn)場技術人員和工人進行安全交底的扣 10 分 作業(yè)人員未經培訓，未持證上崗又未定崗位的扣 7--10 分 安裝、升降、拆除時無安全警戒線的扣 10 分 荷載堆放不均勻的扣 5 分 升降時架體上有超過 2000N 重的設備的扣 10 分

　10

　 小計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　×× 年× 月× 日

　基坑支護安全檢查評分表

　序 號 檢查項目

　扣分標準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　 1

　 施工 方案 基礎施工無支護方案的扣 20 分 施工方案針對性差不能指導施工的扣 12—15 分 基坑深度超過 5m 無專項支護設計的扣 20 分 支護設計及方案未經上級審批的扣 15 分

　20

　 2

　臨邊 防護 深度超過 2m 的基坑施工無臨邊防護措

　施的扣 10 分 臨邊及其他防護不符合要求的扣 5 分

　10

　 3

　保

　證

　 項

　目

　坑壁 支護

　坑槽開挖設置安全邊坡不符合安全要求的扣 10 分 特殊支護的作法不符合設計方案的扣 5～8 分。

　支護設施已產生局部變形又未采取措施調整的扣 6 分

　10

　 4

　排水 措施 基坑施工未設置有效排水措施的扣 10 分 深基礎施工采用坑外降水，無防止臨近建筑危險沉降措施的扣 10 分

　 10

　5

　坑邊 荷載 積土、料具堆放距槽邊距離小于設計規(guī)定的扣 10 分 機械設備施工與槽邊距離不符合要求，又無措施的扣10 分

　 10

　小計

　60

　表 基坑支護安全檢查評分表( 續(xù)表)

　 序

　號

　 檢查項目

　 扣分標準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　 6

　 上下通道

　人員上下無專用通道的扣 10 分

　設置的通道不符合要求的扣 6 分

　10

　 7

　一

　土方開挖 施工機械進場未經驗收的扣 5 分 挖土機作業(yè)時，有人員進入挖土機作業(yè)半徑內的扣 6 分 挖土機作業(yè)位置不牢、不安全的扣 10 分 司機無證作業(yè)的扣 10 分 未按規(guī)定程序挖土或超挖的扣 10 分

　10

　 8

　 般

　 項

　 目

　 基坑支護

　變形監(jiān)測 未按規(guī)定進行基坑支護變形監(jiān)測的扣 10 分 未按規(guī)定對毗鄰建筑物和重要管線和

　道路進行沉降觀測的扣 10 分

　10

　9

　作業(yè)環(huán)境 基坑內作業(yè)人員無安全立足點的扣 10 分 垂直作業(yè)上下無隔離防護措施的扣 10 分 光線不足未設置足夠照明的扣 5 分

　 10

　小計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　×× 年× 月× 日

　 建筑施工安全檢查評分匯總表

　 工程 名稱 ××× 監(jiān)理 單位 ×××監(jiān)理公司 施工 單位 廣東省源天工程公司 建筑面積（m2）

　××m 2

　結構 類型 框架 剪力墻 總計得分（滿分分值為 100分）

　項目名稱及分值 安全 管理(10分) 文明 施工(20 分) 腳手架(10 分) 基坑支護與模板工程(10 分) “三寶”、“四口” 防護(10分) 施工 用電(10分) 物料提升機與外用電梯(10分) 塔吊 (10分) 起重 吊裝(5分) 施工 機具(5分)

　施工單位檢查結

　果

　經過對施工現(xiàn)場安全檢查，符合ＪＧＪ ５９－９９標準及相關規(guī)范規(guī)定，各項指標達標。

　 項目經理：×××

　×× 年× 月× 日 監(jiān)理單位檢查意

　見

　經檢查，符合ＪＧＪ ５９－９９評分標準。

　總監(jiān)理工程師（或專業(yè)監(jiān)理工程師）：×××

　×× 年× 月×日

　注：安全檢查評分按照《建筑施工安全檢查標準》JGJ59-99 進行階段評價檢查應由總監(jiān)理工程師簽署意見，施工企業(yè)單獨組織的日常檢查也可用此表。

　 落地式外腳手架檢查評分表 序 號 檢 查 項 目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1

　保

　 證

　 項

　 目 施

　工 方

　案 腳手架無施工方案的扣 10 分。

　腳手架高度超過規(guī)范規(guī)定無設計計算書或未經審批的扣10 分 施工方案，不能指導施工的扣 5～8 分。

　10

　 2 立

　桿 基

　礎 每 10 延長米立桿基礎不平、不實、不符合方案設計要求，扣 2 分 每 10 延長米立桿缺少底座、墊木，扣 5 分 每 10 延長米無掃地桿，扣 5 分 每 10 延長米木腳手架立桿不埋地或無掃地桿，扣 5 分 每 10 延長米無排水措施，扣 3 分 10

　 3 架體與建 筑結構拉結 腳手架高度在 7m 以上，架體與建筑結構拉結，按規(guī)定要求每少一年，扣 2 分 拉結不堅固每一處，扣 1 分 10

　 4 桿件間距 與剪刀撐 每 10 延長米立桿、大橫桿、小橫桿間距超過規(guī)定要求每一處，扣 2 分 不按規(guī)定設置剪刀撐的每一處，扣 5 分 剪刀撐未沿腳手架高度連續(xù)設置或角度不符合要求，扣5 分 10

　 5 腳手板與 防護欄桿 腳手板不滿鋪，扣 7～10 分

　腳手板材質不符合要求，扣 7～10 分 每有一處探頭板，扣 2 分 腳手架外側未設置密目式安全網或網間不嚴密的扣 7～10 分 施工層不設 1.2m 高防護欄桿和踢腳板的扣 5 分 10

　 6 交

　底 與驗收 腳手架搭設前無交底，扣 5 分 腳手架搭設完畢未辦理驗收手續(xù)，扣 10 分 無量化的驗收內容，扣 5 分 10

　小計

　60

　落地式外腳手架檢查評分表( ( 續(xù)) )

　序 號 檢 查 項 目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 7 一

　般

　項

　目 小橫桿 設

　置 不按立桿與大橫桿交點處設置小橫桿的，每有一處，扣 2分 小橫桿只固定一端的每有一處扣 1 分單排架子小橫桿插入墻內小于 24cm 的每有一處，扣 2 分 10

　 8 桿

　件 搭

　接 木立桿、大橫桿每一處搭接小于 1.5 米，扣 1 分 鋼管立桿采用搭接的每一處，扣 2 分 5

　 9 架體內 封

　閉 施工層以下每隔 10m 未用平網或其他措施封閉的扣 5 分 施工層腳手架立桿與建筑物之間未進行封閉的扣 5 分 5

　 10 腳手架 材

　質 木桿直徑、材質不符合要求的扣 4～5 分 鋼管彎曲、銹蝕嚴懲的扣 4～5 分 5

　 11 通

　道 架體不設上下通道的扣 5 分 通道設置不符合要求的扣 1～3 分 5

　 12 卸

　料 平

　臺 卸料平臺未經設計計算，扣 10 分 卸料平臺搭設不符合設計要求，扣 10 分 卸料平臺支撐系統(tǒng)與腳手架連結的扣 8 分 卸料平臺無限定荷載標牌的扣 3 分 10

　小

　 計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　 ×× 年× 月× 日

　 門型腳手架檢查評分表 序 號 檢 查 項 目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1 保

　 證

　 項

　 目 施工方案 腳手架無施工方案，扣 10 分. 施工方案不符合規(guī)范要求，扣 5 分. 腳手架高度超過規(guī)范規(guī)定、無設計計算或未經上級審批，扣 10 分 10

　 2 架體基礎 腳手架基礎不平、不實、無墊木，扣 10 分. 腳手架底部不加掃地桿，扣 5 分. 10

　 3 架體穩(wěn)定 不按規(guī)定間距與墻體拉結的每有一處扣 5 分. 拉結不牢固的每有一處扣 5 分. 不按規(guī)定設置剪刀撐的扣 5 分. 不按規(guī)定高度作整體加固的扣 5 分. 門架立桿垂直偏差超過規(guī)定的扣 5 分. 10

　 4 桿 件、 鎖

　件 未按說明書規(guī)定組裝，有漏裝桿件和鎖件的扣 6 分. 腳手架組裝不牢，每一處緊固不合要求的扣 1 分. 10

　 5 腳手架 腳手架不滿鋪，離墻大于 10cm 以上的扣 5 分. 腳手板不牢、不穩(wěn)、材質不合要求的扣 5 分. 10

　 6 交底與 驗

　收 腳手架搭設無交底，扣 6 分. 未辦理分段驗收手續(xù)，扣 4 分. 無交底記錄，扣 5 分. 10

　小

　 計

　60

　門型腳手架檢查評分表( ( 續(xù)) )

　序 號 檢 查 項 目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 7 一

　般

　項

　目 架體防護 腳手架外側未設置 1.2m 高防護欄桿和 18cm 高的擋腳板，扣 5 分. 架體外側未掛密目式安全網或網間不嚴密，扣 7 ~ 10 分. 10

　 8 材

　質 桿件變形嚴重的扣 10 分. 局部開焊的扣 10 分. 桿件銹蝕未刷防銹漆的扣 5 分. 10

　 9 荷

　載 施工荷載超過規(guī)定的扣 10 分. 腳手架荷載堆放不均勻的每有一處扣 5 分. 10

　 10 通

　道 不設置上下專用通道的扣 10 分. 通道設置不符合要求的扣 5 分. 10

　小

　計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　 ×× 年× 月× 日

　模板工程安全檢查評分表

　序 號 檢查項目

　 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　 １

　施工方案 模板工程無施工方案或施工方案未經審批的扣 10 分 未根據(jù)混凝土輸送方法制定有針對性安全措施的扣 8分

　 10

　2

　支撐系統(tǒng) 現(xiàn)澆混凝土模板的支撐系統(tǒng)無設計計算的扣 6 分 支撐系統(tǒng)不符合設計要求的扣 10 分

　10

　 3

　 保

　證

　 項

　 立柱穩(wěn)定

　支撐模板的立柱材料不符合要求的扣 6 分 立柱底部無墊板或用磚墊高的扣 6 分 不按規(guī)定設置縱橫向支撐的扣 4 分 立柱間距不符合規(guī)定的扣 5 分

　 10

　 4

　目

　施工荷載 模板上施工荷載超過規(guī)定的扣 10 分 模板上堆料不均勻的扣 5 分

　10

　5

　 模板存放 大模板存放無防傾倒措施的扣 5 分 各種模板存放不整齊、過高等不符合安全要求的扣 5分

　10

　 6

　支拆模板 2m 以上高處作業(yè)無可靠立足點的扣 8 分 拆除區(qū)域未設置警戒線且無監(jiān)護人的扣 5 分 留有未拆除的懸空模板的扣 4 分

　 10

　小計

　 60

　模板工程安全檢查評分表( 續(xù)表)

　序 號 檢查項目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣 減 分 數(shù) 實 得 分 數(shù)

　7

　 模板驗收

　模板拆除前未經拆模申請批準的扣 5 分 模板工程無驗收手續(xù)的扣 6 分 驗收單無量化驗收內容的扣 4 分 支拆模板未進行安全技術交底的扣 5 分

　10

　 8

　一

　般

　混凝 土 強度

　模板拆除前無混凝土強度報告的扣 5 分 混凝土強度未達規(guī)定提前拆模的扣 8 分

　 10

　9

　項

　目

　運輸?shù)缆?/p>

　在模板上運輸混凝土無走道墊板的扣 7 分 走道墊板不穩(wěn)不牢的扣 3 分

　10

　 10

　作業(yè)環(huán)境

　作業(yè)面孔洞及臨邊無防護措施的扣 10 分 垂直作業(yè)上下無隔離防護措施的扣 10 分

　 10

　小計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　 ×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　×× 年× 月× 日

　 起重吊裝安全檢查評分表

　 序 號 檢查項目

　扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1

　施工方案

　 起重吊裝作業(yè)無方案，扣 10 分

　作業(yè)方案未經上級審批或方案針對性不強，扣 5 分

　10

　 2

　 起

　重

　 機

　起

　 重

　機 械

　 起重機無超高和力矩限制器，扣 10 分 吊鉤無保險裝置，扣 5 分 起重機未取得準用證，扣 20 分 起重機安裝后未經驗收，扣 15 分

　20

　 保

　 證

　 械

　起 重 扒 桿

　 起重扒桿無設計計算書或未經審批，扣 20 分 扒桿組裝不符合設計要求，扣 17—20 分 扒桿使用前未經試吊，扣 10 分

　 3

　 項

　目

　 鋼絲繩

　與地錨

　起重鋼絲繩磨損、斷絲超標的扣 10 分 滑輪不符合規(guī)定的扣 4 分 纜風繩安全系數(shù)小于 3．5 倍的扣 8 分 地錨埋設不符合設計要求，扣 5 分

　 10

　4

　 吊

　點

　不符合設計規(guī)定位置的扣 5～10 分 索具使用不合理、繩徑倍數(shù)不夠的扣 5～lo 分

　10

　 5

　司機、

　 指

　揮 司機無證上崗的扣 10 分 非本機型司機操作的扣 5 分 指揮無證上崗的扣 5 分 高處作業(yè)無信號傳遞的扣 10 分

　 10

　小

　計

　 60

　 起重吊裝安全檢查評分表( ( 續(xù)表) )

　序

　號 檢查項目 扣

　分

　標

　準 應得

　分數(shù) 扣減

　分數(shù) 實得

　分數(shù)

　6

　 地耐力

　起重機作業(yè)路面地耐力不符合說明書要求的扣 5 分 地面鋪墊措施達不到要求的扣 3 分 5

　7

　起重 作業(yè) 被吊物體重量不明就吊裝的扣 3～6 分 有超載作業(yè)情況的扣 6 分 每次作業(yè)前未經試吊檢驗的扣 3 分 6

　8

　 一

　般

　高處 作業(yè)

　 結構吊裝未設置防墜落措施的扣 9 分 作業(yè)人員不系安全帶或安全帶無牢靠懸掛點的扣 9分 人員上下無專設爬梯、斜道的扣 5 分 9

　9

　項

　目

　作業(yè) 平臺 起重吊裝人員作業(yè)無可靠立足點的扣 5 分 作業(yè)平臺臨邊防護不符合規(guī)定的扣 2 分 作業(yè)平臺腳手板不滿鋪的扣 3 分 5

　 10

　構件 堆放

　 樓板堆放超過 1．6m 高度的扣 2 分

　其他物件堆放高度不符合規(guī)定的扣 2 分

　大型構件堆放無穩(wěn)定措施的扣 3 分 5

　 11

　 警

　戒 起重吊裝作業(yè)無警戒標志，扣 3 分 未設專人警戒，扣 2 分 5

　 12

　操作工

　起重工、電焊工無安全操作證上崗的每一人扣 2 分 5

　小

　計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　××年× 月 ×日

　施工機具檢查評分表

　 序 號 檢查項目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1

　平

　刨

　平刨安裝后無驗收合格手續(xù)，扣 5 分 無護手安全裝置，扣 5 分 傳動部位無防護罩扣 5 分 未做保護接零、無漏電保護器的，各扣 5 分 無人操作時未切斷電源的扣 3 分 使用平刨和圓盤鋸合用一臺電機的多功能木工機具的，平刨和圓盤鋸兩項扣 20 分

　 10

　2 圓盤鋸 電鋸安裝后無驗收合格手續(xù)扣 5 分 無鋸盤護罩、分料器、防護擋板安全裝置和傳動部位無防護每缺一項的扣 5 分 未做保護接零、無漏電保護器的，各扣 5 分 無人操作時未切斷電源的扣 3 分

　 10

　 3 手持電 動工具 I 類手持電動工具無保護接零的扣 10 分 使用 I 類手持電動工具不按規(guī)定穿戴絕緣用品

　的扣 5 分 使用手持電動工具隨意接長電源線或更換插頭的扣 5分 10

　 4 鋼筋機械 機械安裝后無驗收合格手續(xù)的扣 5 分 未做保護接零、無漏電保護器的各扣 5 分 筋冷拉作業(yè)區(qū)及對焊作業(yè)區(qū)無防護措施的扣 5分 傳動部位無防護的扣 3 分

　 10

　 5

　電焊機

　電焊機安裝后無驗收合格手續(xù)的扣 5 分 未做保護接零、無漏電保護器的各扣 5 分 無二次空載降壓保護器或無觸電保護器的扣 5

　分 一次線長度超過規(guī)定或不穿著保護的扣 5 分 電源不使用自動開關的扣 3 分 焊把線接頭超過 3 處或絕緣老化的扣 5 分 電焊機無防雨罩的扣 4 分

　10

　施工機具檢查評分表( 續(xù)) 序 號 檢查 項目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 6

　攪拌機

　攪拌機安裝后無驗收合格手續(xù)的扣 5 分 未做保護接零、無漏電保護器的各扣 5 分 離合器、制動器、鋼絲繩達不到要求的每項

　扣 3 分 操作手柄無保險裝置的扣 3 分 攪拌機無防雨棚和作業(yè)臺不安全的扣 4 分 料斗無保險掛鉤或掛鉤不使用的扣 3 分 傳動部位無防護罩的扣 4 分 作業(yè)平臺不平穩(wěn)的扣 3 分 10

　7 氣

　瓶 各種氣瓶無標準色標的扣 5 分 氣瓶間距小于 5 米、距明火小于 10 米又無隔離措施的各扣 5 分 乙炔瓶使用或存放時平放的扣 5 分 氣瓶存放不符合要求的扣 5 分 氣瓶無防震圈和防護帽的每一個扣 2 分 10

　 8 翻斗車 翻斗車未取得準用證的扣 5 分 翻斗車制動裝置不靈敏的扣 5 分 無證司機駕車的扣 5 分 行車載人或違章行車的每發(fā)現(xiàn)一次扣 5 分 10

　 9 潛水泵 未做保護接零、無漏電保護器的各扣 5 分 保護裝置不靈敏、使用不合理的扣 5 分 10

　10

　打樁 機械

　打樁機未取得準用證和安裝后無驗收合格手續(xù)的扣 5 分 打樁機無超高限位裝置的扣 5 分 打樁機行走路線地耐力不符合說明書要求的扣5 分 打樁作業(yè)無方案的扣 5 分 打樁操作違反操作規(guī)程的扣 5 分 10

　檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　××年× 月 ×日

　施工用電檢查評分表

　序號 檢查項目 評

　分

　柝

　準 應得 分數(shù) 扣減分數(shù) 實得分數(shù) 1

　保

　證

　項

　目 外電防護 小于安全距離又無防護措施的扣 20 分 防護措施不符合要求，封閉不嚴密的扣 5--10 分 20

　 2 接地與接 零保護系統(tǒng) 工作接地與垂直接地不符合要求的扣 5----7 分 未采用 TN-S 系統(tǒng)的扣 10 分 專用保護零線設置不符合要求的扣 5-8 分 10

　 3

　 配電箱 開關箱

　不符合“三級配電兩極保護”要求的扣 10 分 開頭箱(未級)無漏電保護或保護器失靈，每一處扣 5 分 漏電保護裝置參數(shù)不匹配，每發(fā)現(xiàn)一處扣 2 分

　電箱內無隔離開關每一處扣 2 分 違反“一機、一閘，一漏、一箱“的每一處扣 5-7 分 安裝位置不當、周圍雜物多等不便操作的每一處扣 5 分 閘具損壞、閘具不符合要求的每一處扣 5 分 電箱下引出線混亂每一處扣 2 分 電箱無門、無鎖、無防雨措施的每一處扣 2 分

　 ２０

　 4 現(xiàn)場照明

　照明專用回路無漏電保護扣 5 分

　燈具金屬外殼未作接零保護約每一處扣 2 分 室內線路及燈具安裝高度低于 2．4m 未使用安全電壓供扣 10 分 潮濕作業(yè)未使用 36v 及安全電壓照明線路混亂和接頭處未用絕緣布包扎扣 5 分

　手持照明燈未使用 36v 及以下電源供電扣 10 分 1０

　小計

　６０

　 5

　 一

　般

　項

　目 配電線路

　電線老化、破皮未包扎的每一處扣 10 分

　線路過道無掛號信的每一處扣 5 分

　電桿，橫擔不符合要求的扣 5 分

　電桿，橫擔不符合要求的扣 5 分 架空線路不符合要求的扣 7-5 分

　未使用五芯線(電纜)的扣 10 分

　使用四芯電纜處加一根線替代五芯電纜的扣 10 分

　電纜架設或埋設不符合要求的扣 7-10 分 15

　6 電器裝置

　閘具，熔斷器參數(shù)與設備容量不匹配、安裝不符合要求的每一處扣 3 分 用其他金屬絲代替熔絲的扣 10 分 10

　 7 變配電裝置 不符合安全規(guī)定的扣 3 分 5

　 8 用電檔案

　無專項用電施工組織設計的扣 10 分 無地級阻值搖測記錄的扣 4 分 無電工巡視維修記錄或填寫不真實的扣 4 分 檔案亂、內容不全，無專人管理的扣 3 分 10

　小計：

�。矗�

　 檢查項目合計

�。保埃�

　 檢查人員：

　×××

　×××

　×

　×

　×

　×

　× 年 ×

　月 ×

　日

　塔吊檢查評分表

　 序 號

　 檢查項目

　 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　1

　力矩限 制

　器 無力矩限制器，扣 13 分 力矩限制器不靈敏，扣 13 分

　13

　2

　 限位器 無超高、變幅、行走限位的每項扣 5 分 限位器不靈敏的每項扣 5 分 13

　3

　 保

　保險 裝置 吊鉤無保險裝置，扣 5 分 卷揚機滾筒無保險裝置，扣 5 分 上人爬梯無護圈或護圈不符合要求，扣 5 分

　7

　 4 證

　項

　附墻裝置與夾軌鉗 塔吊高度超過規(guī)定不安裝附墻裝置的扣 10 分 附墻裝置安裝不符合說明書要求的扣 3～7 分 無夾軌鉗，扣 10 分 有夾軌鉗不用每一處，扣 3 分

　 10

　5 目 安裝與 拆卸 未制定安裝拆卸方案的扣 10 分 作業(yè)隊伍沒有取得資格證的扣 10 分 10

　6

　 塔吊 指揮 司機無證上崗，扣 7 分 指揮無證上崗，扣 4 分 高塔指揮不使用旗語或對講機的扣 7 分

　7

　 小

　計

　60

　7

　一

　 般

　路基與軌道 路基不堅實、不平整、無排水措施，扣 3 分 枕木鋪設不符合要求，扣 3 分 道釘與接頭螺栓數(shù)量不足，扣 3 分 軌距偏差超過規(guī)定的，扣 2 分 軌道無極限位置阻擋器，扣 5 分 高塔基礎不符合設計要求，扣 10 分

　 10

　8

　 項

　 目

　 電氣 安全 行走塔吊無卷線器或失靈，扣 6 分 塔吊與架空線路小于安全距離又無防護措施，扣 10 分 防護措施不符合要求，扣 2—5 分 道軌無接地、接零，扣 4 分 接地、接零不符合要求，扣 2 分

　10

　 9

　 多塔 作業(yè) 兩臺以上塔吊作業(yè)、無防碰撞措施，扣 10 分 措施不可靠，扣 3—7 分

　10

　 10

　 安裝 驗收 安裝完畢無驗收資料或責任人簽字的扣 10 分 驗收單上無量化驗收內容，扣 5 分 10

　小

　計

　40

　 檢查項目合計

　 100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　××× ××年× 月 ×日

　外用電梯( ( 人貨兩用電梯) ) 檢查評分表

　序 號

　 檢查項目

　 扣分標準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　1

　 安全裝置 吊籠安全裝置未經試驗或不靈敏的扣 10 分 門連鎖裝置不起作用的扣 10 分

　10

　 2

　保

　 安全防護 地面梯籠出入口無防護棚的扣 8 分 防護棚材質搭設不符合要求的扣 4 分 每層卸料口無防護門的扣 10 分 有防護門不使用的扣 6 分 卸料臺口搭設不符合要求的扣 6 分

　 10

　3 證

　項

　 司機 司機無證上崗作業(yè)的扣 10 分 每班作業(yè)前不按規(guī)定試車的扣 5 分 不按規(guī)定交接班或無交接記錄的扣 5 分

　10

　4

　 目

　荷載 超過規(guī)定承載人數(shù)無控制措施的扣 10 分 超過規(guī)定重量無控制措施的扣 10 分 未加對重載人的扣 10 分

　10

　5

　安裝 與拆卸 未制定安裝拆卸方案的扣 10 分 拆裝隊伍沒有取得資格證書的扣 10 分

　10

　6

　 安裝驗收 電梯安裝后無驗收拆裝無交底的扣 10 分 驗收單上無量化驗收內容的扣 5 分

　10

　小計

　60

　7

　 架體穩(wěn)定

　 架體垂直度超過說明書規(guī)定的扣 7—10 分

　架體與建筑結構附著不符合要求的扣 7—10 分 架體附著裝置與腳手架連接的扣 10 分

　10

　8

　 般

　聯(lián)絡信號 無聯(lián)絡信號的扣 10 分 信號不準確的扣 6 分

　10

　9

　 項

　電氣安全 電氣安裝不符合要求的扣 10 分 電氣控制無漏電保護裝置的扣 10 分

　10

　10

　 目

　避雷 在避雷保護范圍外無避雷裝置的扣 10 分 避雷裝置不符合要求的扣 5 分

　10

　小計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　××年× 月 ×日

　 文明施工檢查評分表

　 序 號 檢 查 項 目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1

　保

　 證

　 項

　 目 現(xiàn)場圍擋 在市區(qū)主要路段的工地周圍未設置高于 2.5m 的圍擋扣 10 分. 一般路段的工地周圍未設置高于 1.8m 的圍擋扣 10 分. 圍擋材料不堅固、不穩(wěn)定、不整潔、不美觀扣 5 ~ 7 分. 圍擋沒有沿工地四周連續(xù)設置的扣 3 ~ 5 分. 10

　 2 封閉管理 施工現(xiàn)場進出口無大門的扣 3 分. 無門衛(wèi)和無門衛(wèi)制度的扣 3 分. 進入施工現(xiàn)場不佩戴工作卡的扣 3 分. 門頭未設置企業(yè)標志的扣 3 分. 10

　 3 施工場地 工地地面未做硬化處理的扣 5 分. 道路不暢通的扣 5 分. 無排水設施、排水不通暢的扣 4 分. 無防止泥漿、污水、廢水外流或堵塞下水道和排水河道措施的扣 3 分. 工地有積水的扣 2 分. 工地未設置吸煙處、隨意吸煙的扣 2 分. 溫暖季節(jié)無綠化布置的扣 4 分. 10

　 4 材料堆放 建筑材料、構件、料具不按總平面布局堆放的扣 4 分. 料堆未掛名稱、品種、規(guī)格等標牌扣 2 分. 堆放不整齊的扣 3 分. 未做到工完場地清的扣 3 分. 建筑拉圾堆放不整齊、未標出名稱、品種的扣 3 分. 易燃易爆物品未分類存放的扣 4 分. 10

　 5 現(xiàn)場住宿 在建工程兼作住宿的扣 8 分. 施工作業(yè)區(qū)與辦公、生活區(qū)不能明顯劃分的扣 6 分. 宿舍無保暖和防煤氣中毒措施的扣 5 分. 宿舍無消暑和防蚊蟲叮咬措施的扣 3 分. 無床鋪、生活用品放置不整齊的扣 3 分. 宿舍周圍環(huán)境不衛(wèi)生、不安全的扣 3 分. 10

　 6 現(xiàn)場防火 無消防措施、制度或無滅火器材的扣 10 分. 滅火器材配置不合理的扣 5 分. 無消防水源(高層建筑）或不能滿足消防要求的扣 8 分. 無動火審批手續(xù)和動火監(jiān)護的扣 5 分. 10

　小計

　 60

　 文明施工檢查評分表

　( ( 續(xù)) )

　序 號 檢 查 項 目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 7 一

　般

　項

　目 治安綜合

　治

　理 生活區(qū)未給工人設置學習和娛樂場所的扣 4 分。

　未建立治安保衛(wèi)制度的，責任未分解到人的扣 3 ～ 5 分。

　治安防范措施不利，常發(fā)生失盜事件的扣 3 ～ 5 分。

　8

　 8 施工現(xiàn)場 標

　牌 大門口處掛的五牌一圖、內容不全、缺一項扣 2 分。

　標牌不規(guī)范、不整齊的，扣 3 分。

　無安全標語，扣 5 分。

　無宣傳欄、、讀報欄、黑板報等，扣 5 分。

　8

　 9 生

　活 設

　施 廁所不符合衛(wèi)生要求，扣 4 分。

　無廁所，隨地大小便，扣 8 分。

　食堂不符合衛(wèi)生要求，扣 8 分。

　無衛(wèi)生責任制，扣 5 分。

　不能保證供應衛(wèi)生飲水的，扣 10 分。

　無淋浴室或淋浴室不符合要求，扣 5 分。

　生活垃圾未及時清理,未裝容器,無專人管理的,扣 3 ～ 5分。

　8

　 10 保

　健 急

　救 無保健醫(yī)藥箱的扣 5 分. 無急救措施和急救器材的扣 8 分. 無經培訓的急救人員，扣 4 分. 未開展衛(wèi)生防病宣傳教育的，扣 4 分. 8

　 11 社

　區(qū) 服

　務 無防粉塵、防噪音措施扣 5 分. 夜間未經許可施工的扣 8 分. 現(xiàn)場焚燒有毒、有害物質的扣 5 分. 未建立施工不擾民措施的扣 5 分. 8

　小

　 計

　40

　 檢查項目合計

　100

　檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　 ×× 年× 月× 日

　物料提升機( ( 龍門架、井字架) ) 檢查評分表

　序 號

　 檢查項目

　 扣分標準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　 1

　 架體 制作 無設計計算書或未經上級審批的扣 9 分 架體制作不符合設計要求和規(guī)范要求的扣 7—9 分 使用廠家生產的產品，無建筑安全監(jiān)督管理部門準用證的扣9 分

　 9

　2

　 限位 保險裝置 吊籃無�？垦b置的扣 9 分 停靠裝置未形成定型化的扣 5 分 無超高限位裝置的扣 9 分 使用摩擦式卷揚機超高限位采用斷電方式的扣 9 分 高架提升機無下極限限位器、緩沖器或無超載限制器的每一項扣 3 分

　9

　 3

　保

　 證

　 架 體

　 纜

　風 繩

　架高 20m 以下時設一組，20～30m 設二組， 少一組扣 9 分 纜風繩不使用鋼絲繩的扣 9 分 鋼絲繩直徑小于 9．3mm 或角度不符合 45‘～60~的扣 4 分 地錨不符合要求的扣 4--7 分

　9

　項

　 目 穩(wěn) 定

　與筑結構連接 連墻桿的位置不符合規(guī)范要求的扣 5 分 連墻桿連接不牢的扣 5 分

　連墻桿與腳手架連接的扣 9 分 連墻桿材質或連接做法不符合要求的扣 5 分

　 4

　 鋼絲繩

　鋼絲繩磨損已超過報廢標準的扣 8 分

　鋼絲繩銹蝕缺油扣 2—4 分

　繩卡不符合規(guī)定的扣 2 分

　鋼絲繩無過路保護的扣 2 分

　鋼絲繩拖地，扣 2 分

　 8

　5

　樓層卸料平臺防護 卸料平臺兩側無防護欄桿或防護不嚴的扣 2--4 分 平臺腳手板搭設不嚴、不牢的扣 2--4 分 平臺無防護門或不起作用的每一處扣 2 分 防護門未形成定型化、工具化的扣 4 分 地面進料口無防護棚或不符合要求的扣 2 —4 分

　 8

　 6

　保 證

　項

　 吊籃 吊籃無安全門的扣 8 分 安全門未形成定型化、工具化的扣 4 分 高架提升機不使用吊籠的扣 4 分 違章乘坐吊籃上下的扣 8 分 吊籃提升使用單根鋼絲繩的扣 8 分

　 8

　 7

　目 安裝驗收 無驗收手續(xù)和責任人簽字的扣 9 分 驗收單無量化驗收內容的扣 5 分 9

　 小計

　60

　物料提升機( ( 龍門架、井字架) ) 檢查評分表( 續(xù)表)

　 序 號

　 檢查項目

　 扣分標準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù)

　 8

　架體

　架體安裝拆除無施工方案的扣 5 分 架體基礎不符合要求的扣 2--4 分 架體垂直偏差超過規(guī)定的扣 5 分 架體與吊籃間隙超過規(guī)定的扣 3 分 架體外側無立網防護或防護不嚴的扣 4 分 搖臂扒桿未經設計的或安裝不符合要求或無保險繩的扣8 分 井字架開口處未加固的扣 2 分

　 10

　 9

　 一

　般

　 項

　目

　傳動系統(tǒng)

　卷揚機地錨不牢固，扣 2 分 卷筒鋼絲繩纏繞不整齊，扣 2 分 第一個導向滑輪距離小于 15 倍卷筒寬度的扣 2 分 滑輪翼緣破損或與架體柔性連接，扣 3 分 卷筒上無防止鋼絲繩滑脫保險裝置，扣 5 分 滑輪與鋼絲繩不匹配的扣 2 分

　9

　10

　 聯(lián)絡信號 無聯(lián)絡信號的扣 7 分 信號方式不合理、不準確的扣 2--4 分

　7

　11

　卷揚機操作棚 卷揚機無操作棚的扣 7 分 操作棚不符合要求的扣 3～5 分

　7

　12

　避雷 防雷保護范圍以外無避雷裝置的扣 7 分 避雷裝置不符合要求的扣 4 分

　7

　小計

　40

　 檢查項目合計

　100

　檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　 ×× 年× 月×

　懸挑式腳手架檢查評分表 .

　序 號 檢查項目 扣

　分

　標

　準 應得 分數(shù) 扣減 分數(shù) 實得 分數(shù) 1

　施

　工 方

　案

　 腳手架無施工方案、設計計算書或未經上級審批的扣 10 分 施工方案中搭設方法不具體的扣 6 分 10

　 2

　保 證 懸挑梁及架體穩(wěn)定 外挑桿件與建筑結構連接不牢固的每有一處，扣 5 分 懸挑梁安裝不符合設計要求的每有一處， 扣 5分 立桿底部固定不牢的每有一處，扣 3 分 架體未按規(guī)定與建筑結構拉結的每一處扣 5 分 20

　3 項

　目 腳手板

　 腳手板鋪設不嚴、不牢，扣 7—10 分

　腳手板材質不符合要求，扣 7-10 分

　每有一處探頭板，扣 2 分 10

　 4

　荷

　載 腳手架荷載超過規(guī)定，扣 10 分 施工荷載堆放不均勻每有一處，扣 5 分 10

　 5

　交底與 驗

　 收 腳手架搭設不符合方案要求，扣 7—10 分 每段腳手架搭設后，無驗收資料，扣 5 分 無交底記錄，扣 5 分 10

　小

　 計

　60

　 6

　桿

　件 間

　距 每 10 延長米立桿間距超過規(guī)定，扣 5 分 大橫桿間距超過規(guī)定，扣 5 分 10

　 7 一

　般 架

　體 防

　護 施工層外側未設置 1．2m 高防護欄桿和未設18cm 高的擋腳板，扣 5 分 腳手架外側不掛密目式安全網或網間不嚴密，扣 7-10 分 10

　8

　項 層

　間 防

　護 作業(yè)層下無平網或其他措施防護的扣 10 分 防護不嚴的扣 5 分 10

　 9

　目 腳手架 材

　質 桿件直徑、型鋼規(guī)格及材質不符合要求的扣 7～10 分 10

　小

　計

　40

　 檢查項目合計

　100

　 檢查人員：

　×××

　 ×××

　×××

　 ×××

　×××

　×× 年× 月× 日

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