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監(jiān)測肝硬化“不測”變“可測”

發(fā)布時間:2018-06-23 來源: 短文摘抄 點擊:


  監(jiān)測,著眼的是未來,防范的是“不測”;監(jiān)測,是要將“不測”變?yōu)榭蓽y,怎么強(qiáng)調(diào)其重要性都不過分。遺憾的是,不少肝硬化患者及其家屬,或因為不知,或因為懈怠,或因為怕麻煩,或因為經(jīng)濟(jì)困難,而疏忽了監(jiān)測,常常釀成難以挽回的嚴(yán)重后果。希望看了這篇文章后他們可以“痛改前非”。

一、自我癥狀監(jiān)測


  這可以由患者和家屬分別或共同實施。
  肝硬化的病情變化,包括出現(xiàn)并發(fā)癥,也包括使用藥物的療效反應(yīng)和不良反應(yīng)等,大多會有相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)出來,無論是病情改善、加重,或出現(xiàn)新的癥狀,只要在日常生活中略加注意就很容易被發(fā)現(xiàn)。比如,出現(xiàn)下肢浮腫、數(shù)天內(nèi)體重突然增加、尿量逐漸減少、腹圍逐漸增大等,都可能提示出現(xiàn)了腹水或腹水量快速增多;眼鞏膜發(fā)黃或者黃色越來越重,這可以通過照鏡子,并與健康的家人做對比,就很容易發(fā)現(xiàn)黃疸;沒有特殊原因,出現(xiàn)胃口嚴(yán)重下降、全身沒有力氣,甚至還有惡心嘔吐等,要小心是不是再次出現(xiàn)肝功能損害或電解質(zhì)紊亂;大便呈黑色如柏油,或者甚至出現(xiàn)暗紅的稀便,要當(dāng)心上消化道出血;有腹水的肝硬化患者,出現(xiàn)低到中度發(fā)熱,伴全腹部脹痛,腹圍在短期內(nèi)不斷增大,要小心自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。
  實際上,只要出現(xiàn)發(fā)熱就要給予重視,除了自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎,還可能是其他感染,甚至也可能是肝臟生了瘤子。
  另外,如果出現(xiàn)右上腹持續(xù)疼痛,而且這種疼痛在休息之后不僅不能緩解而且還加重,這可得當(dāng)心了,要盡快去醫(yī)院看。黄庑愿窈鋈挥忻黠@變化,比如性格開朗的人突然變得沉默寡言或者相反,忽然變得丟三落四、不分南北、不知時刻、計算能力下降,甚至整天想睡覺,就要警惕是不是發(fā)生肝性腦病,也得盡快去醫(yī)院。
  以上說的這些情況都是肝硬化患者病情加重,或者很嚴(yán)重,或者出現(xiàn)某種并發(fā)癥的表現(xiàn),只要稍加留意就可以“自診”;颊吆图胰俗晕野Y狀監(jiān)測,可以發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)的異常情況。

二、定期或不定期監(jiān)測肝功能


  所謂肝功能指標(biāo),實際上是與肝臟代謝相關(guān)的一些生化指標(biāo),包括一些重要的酶。其中膽紅素、白蛋白和凝血酶原時間代表肝臟的儲備功能,檢查到這幾項指標(biāo)的明顯異常,表明病情是比較重的,大多數(shù)需要到醫(yī)院治療和調(diào)理。
  有一種叫谷胺酰氨轉(zhuǎn)肽酶的指標(biāo),肝硬化患者會有輕度升高,癌變者也可能升高,也要監(jiān)測;當(dāng)然還包括轉(zhuǎn)氨酶,畢竟它是肝細(xì)胞遭到破壞的定性和定量指標(biāo)。肝臟生化指標(biāo)檢查必須定期進(jìn)行,要視病情決定監(jiān)測的密度。代償期肝硬化者每3~6個月檢查1次為宜;如果發(fā)生肝功能失代償或肝衰竭,檢查的密度甚至要多達(dá)每周1次,或者數(shù)天1次。

三、乙肝病毒學(xué)指標(biāo)檢測


  乙肝病毒基因(HBV DNA)定量檢查,可以準(zhǔn)確反映抗病毒治療的效果,根據(jù)病毒量的變化還可以知道是否發(fā)生耐藥。HBV DNA含量在半年內(nèi)下降少于2個對數(shù)值,或者一年后仍然可以測得出說明療效不佳;或者早已“陰性”的病毒DNA再度升高到較高水平,提示可能發(fā)生耐藥。
  發(fā)生這些情況都是要及時修改抗病毒治療方案的。只要乙肝病毒在肝內(nèi)活躍復(fù)制中,就別指望肝硬化有好轉(zhuǎn)的可能,更別指望逆轉(zhuǎn)。病毒達(dá)到不可測之后,不超過6個月做1次病毒DNA定量是必須的。乙肝病毒兩對半也有必要監(jiān)測。

四、甲胎蛋白(AFP)監(jiān)測


 。1)如果AFP超過500微克/升,并發(fā)現(xiàn)肝臟有新的占位,幾乎可以確診肝癌;
 。2)如果AFP含量在200~500微克/升之間波動,持續(xù)升高超過2個月,或者下降后再度上升,升降曲線呈馬鞍型者,就要警惕;
 。3)AFP一開始僅有數(shù)十微克,但上升速度快、幅度大而且沒有降低的跡象者,也要警惕;
 。4)AFP與轉(zhuǎn)氨酶同時升高,但轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常之后AFP非但沒有恢復(fù)正常,反而緩慢升高者,這個情況要高度警惕。
  凡是監(jiān)測到的AFP結(jié)果如上4種情況者,都必須進(jìn)一步做高靈敏度影像學(xué)檢查,其中增強(qiáng)CT或增強(qiáng)核磁共振(MRI)檢查是不可缺少的,必要時要做肝血管造影檢查。但又千萬要注意:AFP正常,不代表肝臟就是安全的,惡性程度很高的肝癌,AFP倒可能是正常的,這個現(xiàn)象并不罕見。

五、影像學(xué)檢查


  首推超聲檢查,它有很多優(yōu)點,比如簡單快捷、方便易行、無損無傷、花費不多、精確度高等,是肝硬化常規(guī)監(jiān)測中不可缺少的選項。一旦被確診為肝硬化,每3個月去醫(yī)院做1次超聲掃描是必須的,千萬不要嫌麻煩。
  CT和MRI檢查不屬于常規(guī)監(jiān)測項目,但存在“肝癌高危因素”慢乙肝肝硬化患者應(yīng)定期做CT或MRI檢查:
  1.對于前述AFP異常的所有那些需要警戒的情況,不僅要在一開始做確認(rèn)檢查,還要定期或不定期復(fù)查。如果肝內(nèi)沒有發(fā)現(xiàn)占位性病變,甲胎蛋白沒有恢復(fù)正常,甚至持續(xù)上升,那在3個月之后復(fù)查一下是必須的;即使AFP恢復(fù)正常,在8個月后再復(fù)查1次也很有必要;
  2.乙肝肝硬化的病程超過5年者;
  3.在血緣關(guān)系的家族成員中有肝癌患者;
  4.合并有其他肝病尤其是合并酒精性肝病和丙型肝炎的肝硬化患者;
  5.肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)新生的大結(jié)節(jié)樣病灶一時不能定性者。
  對于上述高危人群一般2~3年檢查1次是有必要的,不過應(yīng)該以超聲檢查和甲胎蛋白檢查為基礎(chǔ)。但是僅僅做平掃CT或MRI是不夠的,一定要做增強(qiáng)。有條件者可首選MRI。

六、血液常規(guī)檢查


  血細(xì)胞“三系”,即血小板、白細(xì)胞和紅細(xì)胞數(shù)量的變化,是反映脾臟功能亢進(jìn)的主要指標(biāo)。對于病情沒有得到有效控制的乙肝肝硬化患者,脾功能亢進(jìn)可能會不斷加重,而血液常規(guī)定期監(jiān)測可以起到預(yù)警作用:血小板降低會增加出血尤其是食管胃底靜脈破裂出血的機(jī)會,低到一定程度甚至?xí)霈F(xiàn)自發(fā)性出血;白細(xì)胞低于一定數(shù)值會增加感染性疾病的機(jī)會;紅細(xì)胞嚴(yán)重減少的后果是貧血,進(jìn)而導(dǎo)致全身缺氧。根據(jù)血液常規(guī)監(jiān)測的結(jié)果,可以決定是否需要采取更積極的干預(yù)措施,比如脾臟切除或脾臟栓塞等。
  關(guān)于肝穿刺組織活檢,只有在特定情況下開展,比如肝內(nèi)占位性質(zhì)不能確定者,可以在超聲引導(dǎo)下做定位活檢,但它一定不是肝硬化患者的常規(guī)監(jiān)測項目。
  很多患者和家屬在期待肝硬化逆轉(zhuǎn)。客觀地說,試圖讓硬化的肝臟組織結(jié)構(gòu)發(fā)生根本性的“逆轉(zhuǎn)”是一件非常困難的事情,但至少在代償期肝硬化,切實抑制病毒復(fù)制后5年左右時間,從F4(肝硬化)逆轉(zhuǎn)為F1甚至F0是有事實根據(jù)的。所以,患者朋友得給自己留有足夠的時間,去迎接逆轉(zhuǎn)或“變軟”的那一天到來。而加強(qiáng)監(jiān)測,出現(xiàn)異常及時正確和有效處理,是贏得時間的重要保證。
  本期專家
  繆曉輝 主任醫(yī)師,教授,第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院原業(yè)務(wù)副院長,博士學(xué)位、博士生導(dǎo)師;現(xiàn)任瑞慈醫(yī)療集團(tuán)首席醫(yī)療官。從事內(nèi)科臨床醫(yī)、教、研工作33年,從事醫(yī)院管理工作15年。在內(nèi)科常見疾病、急重癥和疑難雜癥的診治方面有豐富的臨床經(jīng)驗,尤其擅長各種肝病和各種感染性疾病的診治以及不明原因發(fā)熱的病因診斷。是國內(nèi)知名感染病學(xué)和肝病學(xué)專家。

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