引言

　　時(shí)勢(shì)造英雄，推而言之，就是“時(shí)勢(shì)促變革”。美國(guó)適逢金融危機(jī)，兩場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)，債臺(tái)高筑，房地產(chǎn)崩潰，民心思變，這“百年一遇”的“時(shí)勢(shì)”，正是推動(dòng)“新政”的絕好時(shí)機(jī)。

　　所以，奧巴馬揮刀砍向美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，想完成百年以來(lái)前任總統(tǒng)羅斯福、杜魯門(mén)、約翰遜、克林頓等孜孜以求卻最后卻步的“醫(yī)改”事業(yè)，正是奧巴馬審時(shí)度勢(shì)之后的“新政”沖動(dòng)。從某種意義上，他的成功率或許會(huì)高過(guò)前任們。

　　醫(yī)改“三大目標(biāo)”

　　簡(jiǎn)而言之，奧巴馬推動(dòng)的醫(yī)改，無(wú)外乎就是三個(gè)目標(biāo)：其一是讓沒(méi)有醫(yī)保的人有醫(yī)保，其二是讓醫(yī)保不足的人有充分醫(yī)保，其三就是改革昂貴的醫(yī)療體制，減少個(gè)人和政府醫(yī)療費(fèi)用支出。

　　聽(tīng)起來(lái)不錯(cuò)。三大目標(biāo)歸納成一句話就是“全民醫(yī)�！薄！叭�民醫(yī)�！�，也是奧巴馬競(jìng)選總統(tǒng)時(shí)給選民們的承諾之一。到現(xiàn)在為止，發(fā)達(dá)國(guó)家中也就只有美國(guó)等為數(shù)不多的國(guó)家還未能實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。

　　美國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保體系大致由三個(gè)部分組成：第一，政府醫(yī)療保險(xiǎn)，主要受益人有65歲以上的老年人、重病患者、現(xiàn)役和退伍軍人等。第二，雇主為雇員提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，也就是“單位醫(yī)保”，屬于雇主與工會(huì)團(tuán)體談判后達(dá)成的契約型醫(yī)保關(guān)系，非法律強(qiáng)制。第三部分則是個(gè)人投保，自己找中意的保險(xiǎn)公司，自己出錢(qián)購(gòu)買(mǎi)適合于自己的專(zhuān)門(mén)醫(yī)療保險(xiǎn)，或理財(cái)型醫(yī)保等。

　　三大組成部分以第一部分為主角，這就有可能把大批年輕人群體排斥在醫(yī)保網(wǎng)之外。

　　醫(yī)療成本超級(jí)大國(guó)

　　既然美國(guó)尚有4600萬(wàn)人沒(méi)有享受到醫(yī)保，有2600萬(wàn)美國(guó)人醫(yī)保覆蓋不全，美國(guó)整體醫(yī)療支出應(yīng)該不是很“貴”，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用是經(jīng)合組織國(guó)家平均值的兩倍還多，堪稱(chēng)“醫(yī)療成本超級(jí)大國(guó)”。

　　“昂貴”的衛(wèi)生費(fèi)用，令其占到美國(guó)GDP的17%，年花費(fèi)高達(dá)2萬(wàn)億美元，而且逐年在增加，預(yù)計(jì)到2012年將達(dá)到年費(fèi)用支出4.3萬(wàn)億美元，占GDP比重超過(guò)20%，這超過(guò)了教育和國(guó)防的支出。醫(yī)療支出大有壓垮美國(guó)之勢(shì)。

　　顯然，高成本與低覆蓋同時(shí)存在，光這一理由，就形成了“變革”的充分理由。

　　據(jù)一位長(zhǎng)期研究美國(guó)醫(yī)改的美國(guó)專(zhuān)家稱(chēng)，巨額的醫(yī)療費(fèi)用支出很大程度上是由于快速上漲的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用所造成的。過(guò)去10年來(lái)，美國(guó)醫(yī)保費(fèi)用的增長(zhǎng)速度是其他物價(jià)上漲速度的4倍，遠(yuǎn)高于家庭收入的上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2000年到2006年，美國(guó)工作者家庭的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上升了84%，而同期個(gè)人收入僅增20%。去年秋天爆發(fā)的經(jīng)濟(jì)和金融危機(jī)，正好給錢(qián)包越來(lái)越癟下去的美國(guó)人一份焦慮感。

　　然而，也有人冷靜地指出，美國(guó)人再窮，也不會(huì)影響到他享受的醫(yī)保，因?yàn)榇蟛糠直�單都是雇傭單位或政府替他下單的，個(gè)人購(gòu)買(mǎi)的往往是那些瞄準(zhǔn)高端保險(xiǎn)產(chǎn)品的富人。

　　也有人指出，美國(guó)表面上沒(méi)有全民醫(yī)保，事實(shí)上，由于社會(huì)慈善事業(yè)和非政府組織的努力，美國(guó)社會(huì)已經(jīng)不存在窮人看不起病的問(wèn)題，那些民間慈善組織和非政府機(jī)構(gòu)，正扮演著零利潤(rùn)的醫(yī)療保險(xiǎn)公司的代位功能，奧巴馬在推銷(xiāo)醫(yī)改計(jì)劃時(shí)所講的關(guān)于他母親有病沒(méi)錢(qián)醫(yī)、小病拖成大病的故事，現(xiàn)在基本不存在了。

　　誠(chéng)如這樣的話，改革似乎只有必要性，卻沒(méi)有緊迫性了。

　　利益群體各有算盤(pán)

　　民主黨控制的兩院，正配合奧巴馬醫(yī)改，與各利益群體進(jìn)行密集的院外會(huì)商。這些利益群體是醫(yī)療單位、醫(yī)師團(tuán)體、制藥行業(yè)和保險(xiǎn)公司。

　　這些利益群體得到的最初信息是，隨著全民醫(yī)保政策的出臺(tái)，他們至少可增加5000萬(wàn)客戶。這讓他們笑逐顏開(kāi)。

　　但是，隨著“誰(shuí)來(lái)運(yùn)行醫(yī)保”這個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的浮現(xiàn)，這些當(dāng)初雙手贊成的利益群體開(kāi)始變得小心起來(lái)。如果政府統(tǒng)一運(yùn)行，對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，不是失去多少保險(xiǎn)單的問(wèn)題，而是還會(huì)不會(huì)讓他們活下去的問(wèn)題。

　　但是，另一個(gè)隱性群體卻被奧巴馬政府忽略了。他們是現(xiàn)在已經(jīng)享有充分和高端醫(yī)療保險(xiǎn)的“富人團(tuán)體”和強(qiáng)大的工會(huì)組織。

　　“全民醫(yī)�！钡耐瞥觯�越來(lái)越讓這些“富人團(tuán)體”擔(dān)憂得不到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。改革會(huì)不會(huì)以犧牲“多數(shù)人”為代價(jià)?

　　數(shù)據(jù)表明，強(qiáng)大的工會(huì)力壓企業(yè)為職工購(gòu)買(mǎi)更好的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司也變著花樣推出新險(xiǎn)種，引誘投保人增加保費(fèi)。據(jù)報(bào)道，通用汽車(chē)公司每賣(mài)出去一輛汽車(chē)平均要負(fù)擔(dān)1500美元的醫(yī)療保險(xiǎn)成本，甚至比這輛車(chē)的用鋼成本還高。

　　“奧巴馬熱”正在退潮

　　民調(diào)表明，七月份奧巴馬醫(yī)改的民眾支持率為66%，八月份為60%。從數(shù)據(jù)趨勢(shì)上看，民意在飄散，但絕對(duì)數(shù)值依然令人鼓舞。

　　不過(guò)，醫(yī)改支持率下降，未必是醫(yī)改本身的原因?qū)е拢�因�(yàn)閵W巴馬個(gè)人的支持率，已經(jīng)從“奧巴馬熱”的高溫退回理性水平，有一部分人從過(guò)去的盲目跟從轉(zhuǎn)而進(jìn)行有深度的思考，并重新選擇了立場(chǎng)。

　　奧巴馬在8月底和9月初，連續(xù)就醫(yī)改在國(guó)會(huì)和其他場(chǎng)合，發(fā)表了令人印象深刻的演講。不過(guò)，共和黨議員威爾遜在會(huì)場(chǎng)上大罵奧巴馬是“騙子”，倒是美國(guó)政治生活中的鮮有事件。這有點(diǎn)類(lèi)似于亞洲“亞民主議會(huì)”中上演的鬧劇，表明美國(guó)人的思考已經(jīng)進(jìn)入深層，激烈的沖突或不可避免。

　　淪為意識(shí)形態(tài)之爭(zhēng)

　　奧巴馬主導(dǎo)的這場(chǎng)醫(yī)改，現(xiàn)在卻淪為一場(chǎng)意識(shí)形態(tài)之爭(zhēng)，這可是出乎于奧巴馬意料之外。

　　由于醫(yī)改的結(jié)果，最終演變?yōu)椤捌髽I(yè)減負(fù)”和“政府統(tǒng)攬”，有關(guān)政府巨額財(cái)政赤字最后以增稅化解的擔(dān)心日增。增稅和多稅，那不符合美國(guó)傳統(tǒng)。美國(guó)的誕生，就是來(lái)源于抗稅的傳統(tǒng)，沒(méi)有抗英帝國(guó)之稅，何有美國(guó)獨(dú)立之說(shuō)?所以，這場(chǎng)醫(yī)改的第一個(gè)意識(shí)形態(tài)之爭(zhēng)就是關(guān)于美國(guó)性格之爭(zhēng)。

　　第二個(gè)意識(shí)形態(tài)之爭(zhēng)，出現(xiàn)在自由經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)原教旨主義之爭(zhēng)。共和黨一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以自由市場(chǎng)為基礎(chǔ)，賦予民眾更多的選擇權(quán)，反對(duì)政府大包大攬。應(yīng)該實(shí)現(xiàn)以患者為中心的醫(yī)療改革計(jì)劃而非以政府為中心的醫(yī)療改革計(jì)劃。美國(guó)人一直抱著這樣的信念，美國(guó)之所以充滿活力和創(chuàng)造力，就是因?yàn)橛凶杂伞㈤_(kāi)放的市場(chǎng)體系。醫(yī)改后的醫(yī)保一旦“公有化”，市場(chǎng)就成為“計(jì)劃經(jīng)濟(jì)”的附屬品，這當(dāng)然就不是美國(guó)式的意識(shí)形態(tài)了。

　　以此為基礎(chǔ)，越來(lái)越多的人把“社會(huì)主義”的帽子扣在奧巴馬頭上。美國(guó)人對(duì)“社會(huì)主義”持有本能的恐懼心理，“社會(huì)主義”路線成了阻礙奧巴馬推行全民醫(yī)保的主要紅線。

　　單純從成本上看，公共保險(xiǎn)的成本低于私人保險(xiǎn)，公立醫(yī)院的成本低于私立醫(yī)院，統(tǒng)一運(yùn)行的醫(yī)保的成本，比各自為政、相互競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)保的成本低。如果奧巴馬的價(jià)值取向只盯在減少成本上，“公有化”之勢(shì)無(wú)可阻擋。但“一統(tǒng)江湖”后的醫(yī)療，還會(huì)有旺盛的技術(shù)進(jìn)步動(dòng)力嗎?

　　“小醫(yī)改”已經(jīng)啟動(dòng)

　　盡管醫(yī)改還屬于概念動(dòng)作階段，但奧巴馬當(dāng)選總統(tǒng)后，就已經(jīng)推出一些“小醫(yī)改”。

　　首先，是擴(kuò)大聯(lián)邦醫(yī)療援助計(jì)劃和聯(lián)邦兒童醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃范圍，把更多的窮人納入醫(yī)療保障的安全網(wǎng)。其次是要求大中型企業(yè)必須給職工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，或者給職工補(bǔ)助讓他們自己在市場(chǎng)上購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)不愿意向雇員提供健康保險(xiǎn)的大中型企業(yè)課稅。第三是政府對(duì)小企業(yè)為職工提供醫(yī)療保險(xiǎn)給予補(bǔ)助。在這一計(jì)劃下，小企業(yè)為其員工參保費(fèi)用的50%將以退稅的形式返還，為實(shí)現(xiàn)退稅，小企業(yè)就必須為所有雇員提供有質(zhì)量的醫(yī)療計(jì)劃并把員工保費(fèi)提高到一個(gè)顯著比例。

　　除此之外，還有一些小“改動(dòng)”也推出，如由政府出面提供一套醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)全國(guó)保險(xiǎn)交換，允許民眾從國(guó)有和私有公司中自由轉(zhuǎn)換或購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，從而幫助沒(méi)有醫(yī)�；蛳霌Q醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人購(gòu)買(mǎi)新的、負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　另外，針對(duì)保險(xiǎn)公司“嫌貧愛(ài)富”(偏愛(ài)給健康人設(shè)保，不樂(lè)意給疾患人士提供醫(yī)保)，政府加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)業(yè)的監(jiān)管，不允許他們因?yàn)榻】狄蛩囟�拒絕客戶，也禁止把保費(fèi)與相關(guān)的年齡以及健康狀況掛鉤。但是，政府以公權(quán)力之威，來(lái)改變保險(xiǎn)公司行業(yè)習(xí)慣，并非易事。

　　究竟多少人在抗議

　　9月12日，華盛頓出現(xiàn)了大批示威者，抗議奧巴馬的醫(yī)療改革計(jì)劃。示威者抗議政府的醫(yī)療改革及其他多項(xiàng)政策令開(kāi)支失控。這是奧巴馬上任以來(lái)最大規(guī)模的保守派游行示威，被參加者們稱(chēng)為“保守派的伍德斯托克”。伍德斯托克本指1969年在紐約誕生的搖滾音樂(lè)狂歡節(jié)。大批游行者最后集合在國(guó)會(huì)山前，揮舞標(biāo)語(yǔ)牌并呼喊口號(hào)。國(guó)會(huì)共和黨主席邁克·彭斯則表示：“共和黨人、民主黨人和獨(dú)立人士都出來(lái)了，要求財(cái)政部門(mén)該干嘛干嘛去�！贝舜位顒�(dòng)的發(fā)起和組織方多為美國(guó)有名的保守派機(jī)構(gòu)，包括國(guó)會(huì)多數(shù)黨前領(lǐng)袖迪克·阿爾米領(lǐng)導(dǎo)的自由工作基金會(huì)、茶黨愛(ài)國(guó)者組織、哈特蘭研究所、愛(ài)因·蘭德個(gè)人權(quán)利中心、美國(guó)稅制改革運(yùn)動(dòng)等等。

　　關(guān)于此次參與的示威者人數(shù)，英國(guó)媒體稱(chēng)有數(shù)百萬(wàn)，美國(guó)部分媒體稱(chēng)有數(shù)萬(wàn)，也有親政府的媒體稱(chēng)只有數(shù)千人，但是不管怎樣，這只是表明變革之艱難、阻力之大有時(shí)超乎想象。但是，沒(méi)有阻力的變革，絕對(duì)不可能是個(gè)深謀遠(yuǎn)慮的變革。來(lái)得快的東西，去得也快。

　　克林頓的教訓(xùn)

　　根據(jù)奧巴馬政府的預(yù)算報(bào)告，一部分醫(yī)改資金來(lái)自于削減聯(lián)邦政府向醫(yī)院、保險(xiǎn)公司和制藥公司的支付。雖然到目前為止，大的醫(yī)藥、保險(xiǎn)公司都對(duì)奧巴馬政府的醫(yī)保改革計(jì)劃表示支持。然而他們一旦發(fā)現(xiàn)自己的利益受到很大的影響，便會(huì)反戈一擊。克林頓時(shí)期的醫(yī)改計(jì)劃最后就是因?yàn)楦挥械慕】当ｋU(xiǎn)公司和商業(yè)組織組成的強(qiáng)大利益團(tuán)體反對(duì)而失敗。

　　克林頓的教訓(xùn)，也是之前那些總統(tǒng)們的教訓(xùn)。強(qiáng)大的利益集團(tuán)的阻力，除非靠發(fā)動(dòng)“人民戰(zhàn)爭(zhēng)”來(lái)化解，否則只有妥協(xié)讓步。

　　從美國(guó)之外國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，全民醫(yī)保好像也不是一件很美妙的事。英國(guó)看醫(yī)排隊(duì)，做個(gè)手術(shù)等上一年半載是平常事，加拿大也不例外。所以，從健康的角度出發(fā)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，或是比醫(yī)保的全覆蓋與否，還要重要�？梢赃@么說(shuō)，醫(yī)改是一場(chǎng)必需的勝利，尤其是對(duì)奧巴馬而言。

　　作者系 西南政法大學(xué)副教授

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