對醫(yī)療體制改革的關(guān)注，來自經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會轉(zhuǎn)型過程中，公民對自身健康權(quán)及其實(shí)現(xiàn)途徑的關(guān)注，更來自中央高層對和諧社會建設(shè)背景下的民生問題的關(guān)懷。

　　醫(yī)療衛(wèi)生改革作為“人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問題”之一，在過去的2005年頻頻被社會公共輿論矚目：山東菏澤與江蘇宿遷的公立醫(yī)院改制，國研中心報(bào)告引發(fā)的社會討論，哈爾濱和深圳的“天價(jià)醫(yī)療費(fèi)”的媒體曝光，藥品降價(jià)的“只聽樓梯響，不見人下來”，全民醫(yī)保的政策設(shè)計(jì)、醫(yī)療付費(fèi)的“第三方”監(jiān)督等，內(nèi)容之豐富，令人眼花繚亂。

　　正是大多數(shù)老百姓對醫(yī)療服務(wù)不滿意的現(xiàn)狀，與中央在十一五規(guī)劃的建議中提出“認(rèn)真研究并逐步解決群眾看病難看病貴問題”的碰撞，為公眾參與醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理，提供了廣泛的社會輿論空間。醫(yī)改話題，躍升成為社會理性與社會怨氣相交織，社會關(guān)注程度急劇上升，經(jīng)久不退，揮之難去的社會公共話題。

　　一、輿論關(guān)注助力醫(yī)改深化

　　國研中心報(bào)告關(guān)于近些年醫(yī)改不成功的結(jié)論，引起社會巨大反響。隨之升溫的除了對醫(yī)改的不良社會效果的共鳴外，還有對醫(yī)改政策取向和實(shí)施路徑的爭論。這場公共政策討論，斷斷續(xù)續(xù)，連綿不斷，持續(xù)時(shí)間之長，揭示醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域利益糾葛之深，展示醫(yī)療服務(wù)利益鏈條之牢固，涉及政府和社會各利益主體范圍之廣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了報(bào)告討論的初衷和所及論題。

　　藥品價(jià)格管制頻頻失靈，也讓社會公眾大大降低了藥品降價(jià)的期望。看病難、看病貴，固然有醫(yī)療的供給和服務(wù)、社會保障負(fù)擔(dān)比例與個(gè)人支付比例等一系列綜合因素的影響，但是“降價(jià)令”形同虛設(shè)，又一次提示患者和社會公眾：在醫(yī)院服務(wù)體系是藥品購銷巨大利潤的最終實(shí)現(xiàn)者的體制環(huán)境中，醫(yī)院畸高的藥品價(jià)格和一次性耗材價(jià)格，過高過濫醫(yī)療器械檢查費(fèi)價(jià)格，是醫(yī)療消費(fèi)價(jià)格脫離經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平的直接原因。

　　哈醫(yī)大二附院和深圳市人民醫(yī)院的患者遭受不明白巨額醫(yī)療消費(fèi)，經(jīng)過媒體報(bào)道后，激起社會憤怒。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間信息不對稱，主要指醫(yī)師對病人病情診斷、治療中的病理反應(yīng)、治療手段的風(fēng)險(xiǎn)程度，具有專業(yè)知識，從來不包括醫(yī)師在治療儀器設(shè)備使用次數(shù)、一次性醫(yī)用耗材的使用數(shù)量上，對病人具有所謂的“信息優(yōu)勢”。哈爾濱患者家屬追究的不是醫(yī)療過程中的不確定性，而是醫(yī)療消費(fèi)中自己支付部分所對應(yīng)實(shí)際醫(yī)療消耗的完整性和透明性。這是患者家屬應(yīng)有的權(quán)利。所以，醫(yī)療費(fèi)的“天價(jià)”背后，真正激起社會關(guān)注的是，在以藥養(yǎng)醫(yī)體制和公立醫(yī)院壟斷優(yōu)勢醫(yī)療資源環(huán)境中，醫(yī)院管理真的是個(gè)難以揭示的“黑箱”嗎？

　　雖說，最終的調(diào)查結(jié)果還未公布，但該案例暴露出醫(yī)院管理的漏洞，無疑會增加醫(yī)患之間的對立情緒。在現(xiàn)在的醫(yī)院監(jiān)管格局內(nèi)，進(jìn)一步改進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理是必須的；
探索新的醫(yī)院治理模式，也是必要的。

　　二、公眾參與醫(yī)療公共治理的切入點(diǎn)在醫(yī)療服務(wù)體系的改革

　　醫(yī)改是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的公共服務(wù)體系、醫(yī)療的社會保障體制和醫(yī)療服務(wù)體系三個(gè)系統(tǒng)的改革。醫(yī)療消費(fèi)的公平性和可及性，更多的是靠國家財(cái)政對基本醫(yī)療消費(fèi)的“托底”和醫(yī)療救助安排實(shí)現(xiàn)的，更多地依賴醫(yī)療社會保障體制的完善。

　　2005年醫(yī)改政策取向的討論和藥品降價(jià)屢試不爽現(xiàn)象，多輪次、深縱深地揭示了醫(yī)院體系是“虛高藥價(jià)”的“為虎作倀”者，而公立醫(yī)院的財(cái)政窘境和以藥養(yǎng)醫(yī)體制又是不地道的醫(yī)療機(jī)構(gòu)盤剝病人的振振有辭的公開借口和逃避追究的“護(hù)身符”；
醫(yī)患關(guān)系的惡化，是社會轉(zhuǎn)型期政府社會管理和公共服務(wù)滯后、社會治理體系發(fā)育不全的必然表現(xiàn)。所以說，醫(yī)院的病，根在醫(yī)療資源的配置體制。

　　目前醫(yī)療服務(wù)體系“管辦合一”、“醫(yī)療管理權(quán)分散在多部門”的現(xiàn)狀，嚴(yán)重影響了醫(yī)療領(lǐng)域改革的進(jìn)程，是個(gè)不爭的事實(shí)。因此，醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理應(yīng)該從改革醫(yī)療服務(wù)體系的公共治理開始。不改變大量的國家醫(yī)療資源在既有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行，公立醫(yī)院依然不能履行公益職能的資源流向的狀況，不依據(jù)科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，放開社會舉辦醫(yī)院的政府管制，醫(yī)療消費(fèi)的公平性和可及性，就永遠(yuǎn)會是政治家們和社會學(xué)家們討論的一個(gè)話題，社會公眾健康權(quán)的實(shí)現(xiàn)將遙不可及、遙遙無期。在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下，醫(yī)療體制改革由大醫(yī)院“寡頭”、醫(yī)療產(chǎn)業(yè)巨頭和政府部門的利益主導(dǎo)的情況下，我們的醫(yī)改討論只能是個(gè)遠(yuǎn)離老百姓就醫(yī)實(shí)況、難以捋清的“黑箱”。

　　注重醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量及其績效評估，是中國社會轉(zhuǎn)型、人口結(jié)構(gòu)變化與人口健康需求升級的必經(jīng)歷史階段。當(dāng)前，社會發(fā)展在醫(yī)療領(lǐng)域產(chǎn)生三種需求，即基本醫(yī)療需求、城市居民和農(nóng)村農(nóng)民的正當(dāng)?shù)谋憷�性需求、中等收入市民的個(gè)性化需求，這三個(gè)層次又對應(yīng)著不同的醫(yī)療支付能力，需要政府通過醫(yī)療服務(wù)體系的改革相對應(yīng)。這是社會發(fā)展提交到政府這個(gè)社會管理和公共服務(wù)提供者面前的新課題。缺乏一個(gè)公共治理的平臺，必然會影響醫(yī)療服務(wù)提供體系對新的醫(yī)療需求的滿足。

　　2005年的醫(yī)改討論充分展示了醫(yī)改的利益相關(guān)者各方的社會態(tài)度，這成為在醫(yī)療改革中推進(jìn)公共治理的重要社會基礎(chǔ)。醫(yī)改所設(shè)利益關(guān)系之復(fù)雜，利益鏈條之牢固，呼喚著公眾參與、信息透明、責(zé)任清晰的醫(yī)療領(lǐng)域公共治理平臺建設(shè)。這是保證醫(yī)療體制改革“以人為本”的政策趨向，應(yīng)對隨經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展產(chǎn)生的新的醫(yī)療公共需求所必需的一項(xiàng)建設(shè)。

　　三、發(fā)育患方參與力量是醫(yī)療公共治理的核心

　　醫(yī)療領(lǐng)域的公共治理就是強(qiáng)調(diào)醫(yī)方、患方、管理方共同探索醫(yī)療體制改革的治理思路和政策。尤其是在擴(kuò)大患方的知情權(quán)、增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)透明度前提下，在醫(yī)療政策的制定、執(zhí)行和監(jiān)督過程中，逐步發(fā)育和擴(kuò)大患方的參與權(quán)，讓患方的聲音能系統(tǒng)化、理性化、數(shù)據(jù)化，形成用患方基于自我利益的“計(jì)算”、政府管理方基于公共利益的“計(jì)算”，帶動和推動醫(yī)方基于生存競爭和服務(wù)升級的“計(jì)算”的醫(yī)療服務(wù)的外部約束體系。只有逐漸形成一個(gè)醫(yī)療改革外部“推力”大于醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)部“惰力”的力量對比態(tài)勢，醫(yī)療服務(wù)改革的“以人為本”才能逐漸深入。

　　衛(wèi)生部長高強(qiáng)夏季在人民大會堂的報(bào)告，呼吁全社會廣泛參與醫(yī)改，向全社會表明衛(wèi)生部門繼續(xù)推進(jìn)改革的態(tài)度，可以看作政府部門首次認(rèn)可醫(yī)療改革的公眾參與。這也暗示醫(yī)療改革涉及諸方利益調(diào)整，非舉全社會之力不可，否則難以撼動既得利益關(guān)系。他說：“做好衛(wèi)生工作需要全社會的積極參與和支持”，“衛(wèi)生部門肩負(fù)著重要責(zé)任，應(yīng)該甘為領(lǐng)頭羊，堅(jiān)持從自我做起，從能夠解決的問題做起�！�

　　醫(yī)方和管理方，由于承襲過去的體制而來，改革中畏首畏尾，利益糾葛不清。因此，需要患方為代表的社會公眾來推動，醫(yī)療公共治理力量對比態(tài)勢的關(guān)鍵方必然是患方。

　　但是，患方參與醫(yī)改，面臨“兩優(yōu)兩劣”：

　　從患者患病的頻度分析，因患病治療的人雖說是少數(shù)，但是現(xiàn)代社會的職業(yè)病、現(xiàn)代生活方式引發(fā)的低齡化的病、工業(yè)化和城市化過程中經(jīng)濟(jì)發(fā)展的“負(fù)的外部性”引發(fā)的病，來勢洶洶，大大增加了患病治療的幾率、頻率，引發(fā)更多的疑難雜癥。據(jù)調(diào)查，我國18歲以上居民高血壓患病率為18.8％，糖尿病患病率為2.6％。因患惡性腫瘤和心腦血管病死亡的人數(shù)已經(jīng)列在我國人口死因的第一和第二位。這些生活方式引發(fā)的疾病，來勢很猛，無形中擴(kuò)大了患方的人數(shù)和利益群體范圍。此為“一優(yōu)”。

　　從患者支付能力分析，中等收入群體的逐漸擴(kuò)大也會增加患方力量。他們有較好的支付能力，有較強(qiáng)的維權(quán)意識和維權(quán)經(jīng)驗(yàn)，擁有較廣泛社會影響，善于向社會表達(dá)和申訴治病就醫(yī)過程中的“不公”遭遇。此為“二優(yōu)”。

　　從患者就醫(yī)心理分析，患病在就醫(yī)過程中，人們的心理重心和關(guān)注焦點(diǎn)在確診病癥、控制病情、治愈病痛、保健恢復(fù)上，沒有精力也沒有心情抓住就醫(yī)過程受到權(quán)益和利益侵害，來為現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)所罹患的重癥，聽診號脈。此為“一劣”。但不幸的就醫(yī)遭遇也會培養(yǎng)出“自衛(wèi)型患者”，他們久病成醫(yī)，親自記錄診療過程，維護(hù)自己權(quán)益。據(jù)媒體報(bào)道，江蘇省無錫市 60歲老人鄒建中寫下了18萬字的《看病記錄》，并據(jù)此為因醫(yī)療事故死去的母親“伸了冤”。

　　從患者就醫(yī)支付的負(fù)擔(dān)分析，過重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在壓壞患病就醫(yī)者的同時(shí)，也“嚇退”了支付能力捉襟見肘者。于是，患病后的家庭決策中，“花多少錢和治療成什么樣”，成為相脫節(jié)的兩個(gè)系統(tǒng)。有支付能力的病人患病后已是砧板上的肉，能花錢除病，減輕癥狀，就已經(jīng)阿彌陀佛了。砸鍋賣鐵，先治病。抱怨看病貴，只能是離開醫(yī)院以后的事；
無支付能力的家庭，只能拖著扛著熬著�；颊叩闹Ц赌芰εc醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的巨大差距，是影響患方參與醫(yī)院治理的“二劣”。

　　有如下兩組數(shù)據(jù)能說明。2003年，第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，群眾有病時(shí)，48.9％的人應(yīng)就診而不去就診，29.6％的人應(yīng)住院而不住院。撇開農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療布局覆蓋半徑小導(dǎo)致的就醫(yī)不便因素，更多地是看不起病，住不起院。還有統(tǒng)計(jì)資料表明，我國1％的病人花費(fèi)了30％的醫(yī)療費(fèi)，10%的病人花費(fèi)了75％的醫(yī)療費(fèi)。這說明參與治療患者花費(fèi)數(shù)額的分布是極不均勻的。受“公益性質(zhì)淡化”的公立醫(yī)院盤剝程度最深的家庭，畢竟只占1％、10%，大大縮小了患方“要個(gè)說法”人數(shù)的范圍。那些已經(jīng)支付醫(yī)療費(fèi)的家庭中1％、10%部分，既包括生重病且花得起的家庭，包括砸鍋賣鐵借錢治病的困難家庭，包括抑制其他消費(fèi)保醫(yī)療消費(fèi)的家庭，甚至還包括以損害家庭其他成員健康狀況為代價(jià)換得治療所需費(fèi)用的家庭（如賣腎救妻者），卻承擔(dān)了已經(jīng)發(fā)生的絕大多數(shù)醫(yī)療消費(fèi)費(fèi)用。而該統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)之外的絕大多數(shù)患者家庭，要么惹不起躲得起，不看�。�
要么“啞巴吃黃連”，只能認(rèn)倒霉；
要么轉(zhuǎn)為積極預(yù)防，追求健康的生活，避免病痛來臨后陷入巨額就醫(yī)負(fù)擔(dān)的境地�，F(xiàn)在防病健身的運(yùn)動和醫(yī)學(xué)常識大行其道，在公園山林間休閑鍛煉者呈現(xiàn)低齡化趨勢，可以看作是對看病“恐懼”的一種反應(yīng)。但這都使醫(yī)院改革更加脫離社會公眾參與。

　　發(fā)育“兩優(yōu)”，改變“兩劣”，都需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的公開與透明，需要對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管到位，這些都離不開有理性、有力量的社會輿論的支持和推動，離不開法治建設(shè)對醫(yī)療領(lǐng)域的參與。

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