2002年之后肆虐的SARS疫情和“高致病性禽流感”，向人們展示了21世紀人類將面臨的全球健康問題的冰山一角，并以放大的方式突顯了我國公共衛(wèi)生體系特別是醫(yī)療保障制度中存在的制度缺陷。應當說，SARS和禽流感是在以自己的方式考驗著政府：考驗政府面對突如其來的災難能否制定合理的制度措施正確引導資源配置的指向，考驗政府在患難時刻是否仍然能夠把對公民的生命和健康的尊重放在最重要的位置，并以制度的方式監(jiān)督和保證現(xiàn)有規(guī)定的有效實施。SARS給我們的警示是：我們已經(jīng)進入了一個充滿危機的風險社會，各種危機，隨時都可能降臨。因此，結合我國社會醫(yī)療保障制度的發(fā)展及現(xiàn)狀，深入地探討我國公共衛(wèi)生體系存在的制度缺陷并有效地彌補這種缺陷，就成為了我國政府和社會公眾面臨的緊要課題之一。

　　實際上，中國曾經(jīng)擁有一個相當完備的社會醫(yī)療保障體系。正如世界銀行負責領導中國健康項目的官員指出的那樣，在公共衛(wèi)生建設方面“中國曾經(jīng)被看作一個非常成功的范例”。剛解放時，中國人民健康指標屬于世界上最低水平國別組，到70年代末，中國已經(jīng)成為世界上擁有最全面醫(yī)療保障體系的國家之一。全國80%—85%的人口享有基本醫(yī)療保障。這一切都應歸公于我國自50年代以來實施的主要分為三類的醫(yī)療保障制度：一是適用于企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度，二是適用于機關事業(yè)單位工作人員的公費醫(yī)療制度，三是適用于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。特別是1965—1976這十年更被稱為中國公共衛(wèi)生的黃金時期。城市的國有企業(yè)工人不僅享受到“免費”的醫(yī)療服務，而且單位也會負擔其退休之后的醫(yī)療費用。這就從很大程度上解決了城市居民的公共衛(wèi)生問題；
另一方面，農(nóng)村建立起一支數(shù)量龐大的赤腳醫(yī)生隊伍，他們在受過訓練后以最低的花費為農(nóng)民提供最基礎的醫(yī)療保障服務，并在農(nóng)村發(fā)展起了世界上最廣泛的衛(wèi)生保健體系，這在當時的發(fā)展中國家乃至發(fā)達國家中都是十分難得的。

　　但是，隨著計劃體制向社會主義市場經(jīng)濟體制的轉軌，這種機制的內在缺陷日益暴露出來，原本在計劃經(jīng)濟下行之有效的措施在市場經(jīng)濟中不再適應了。其原因是多方面的，主要應歸因于制度本身的缺陷。分析起來，我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度本身主要存在以下幾個方面的問題。第一，現(xiàn)階段中國享受醫(yī)療保障的人員范圍較窄。我國傳統(tǒng)的醫(yī)療保障制度只適用于機關事業(yè)單位的工作人員、國有企業(yè)及部分集體企業(yè)的職工。城鎮(zhèn)其他勞動者，特別是非公有制企業(yè)勞動者如私營企業(yè)職工、大部分外商投資企業(yè)職工和個體經(jīng)濟組織的雇員等沒有基本醫(yī)療保障。此外還存在著地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差別。從地區(qū)方面看，中國的公共衛(wèi)生情況證明了胡鞍鋼的說法——中國國內存在著“四個世界”：北京、上�？梢院桶l(fā)達國家媲美；
東北三省和東南沿海省份與東歐轉型國家不相上下；
中西部省份略比一般發(fā)展中國家好一些；
有些西部省份比發(fā)展中國家還差一點，但比最不發(fā)達國家強。然而就在這“四個世界”里，城鄉(xiāng)本身也存在著差距，因為我國不僅存在著二元經(jīng)濟，也存在著被戶口區(qū)隔的城鄉(xiāng)二元社會，以及與此相應的城鄉(xiāng)二元問題。2000年，企業(yè)職工醫(yī)保費用約為600億元左右，行政事業(yè)單位職工醫(yī)療保險也在600億元左右，兩者共約1168億元。但這么一大筆費用所保障的只有大約7000萬城鎮(zhèn)居民，不到全國人口的6%，絕大多數(shù)農(nóng)村人口沒有任何社會醫(yī)療保障，完全依靠自費。第二，醫(yī)療費完全由國家和企業(yè)包攬，而醫(yī)療開支不斷增加，加重了企業(yè)和國家的負擔。1978年全國職工公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療費用的支出是27億元，1990年達到276億元，1994年為558億元，1997年為774億元。1997年與1978年相比增長了近28倍，而同期國家財政收入只增長了6.6倍。同時，由于缺乏社會保險的互濟功能，企業(yè)負擔畸輕畸重，部分經(jīng)營困難的企業(yè)職工基本醫(yī)療得不到保障；
覆蓋面窄，社會化程度低，也不利于促進勞動力資源的合理配置。第三，醫(yī)療保險費的管理缺乏科學有效的辦法，造成醫(yī)療費用浪費現(xiàn)象嚴重。由國家和企業(yè)包攬職工的醫(yī)療費用，使得醫(yī)療費用增長過快，造成衛(wèi)生資源浪費，國家財政和企業(yè)難以承受。此外，從醫(yī)院方面看，門診量減少，住院量增大不多，醫(yī)護人員卻仍在增加，必然造成醫(yī)療資源的浪費。中國現(xiàn)有的醫(yī)療資源并不豐富，但在很多人“小病拖，大病抗”的同時，大量寶貴的醫(yī)療資源得不到充分的利用，這也是極大浪費的一部分。

　　問題還遠遠不止這些。那些我們沒有提及的、相對成熟的制度，也存在著實施方面的問題，也就是說，即使那些既定的制度相對合理，它們在執(zhí)行過程中也不見得能夠得到很好的貫徹。這也許是更為嚴重的問題，而且這些問題歸根結底也還是制度的原因造成的，因為我們缺乏一個高質量的、有力的監(jiān)督機制。

　　目前我國社會醫(yī)保制度在實施方面存在的問題主要是：一方面，在私人企業(yè)發(fā)展、國有企業(yè)加大改革和重組步伐、失業(yè)率一直高居不下的情況下，參加醫(yī)療保險的城市人口逐漸減少。根據(jù)全國居民健康調查的數(shù)據(jù),1993年有27%的城市人口未參加醫(yī)療保險，到1998年這一數(shù)字已經(jīng)提高到44%。事實上有一部分人口即使名義上參加了醫(yī)療保險，也不一定能夠得到兌現(xiàn)，因為提供醫(yī)療保險的責任在很大程度上落在企業(yè)的肩頭，而企業(yè)是否有實力負擔職工的醫(yī)療保險，取決于其經(jīng)濟狀況。這就致使相對于農(nóng)村而言比較完善的城市醫(yī)療保險制度得不到很好地貫徹，同時現(xiàn)行制度沒有明確的監(jiān)督政策對這種情況進行控制。而在農(nóng)村，這種情況就更加嚴重，原來的“醫(yī)療合作”體制幾乎完全解體。參加醫(yī)療保險的農(nóng)村人口從70年末的85%急劇下降到90年代中期的不到10%。另一方面，公共財政對公共健康提供的支持越來越少。根據(jù)在北京、沈陽等地的調查，到90年代末期，市級醫(yī)院的經(jīng)費中只有10%左右來自政府撥款，區(qū)一級的醫(yī)院更少，大約只有5%。為了彌補政府撥款的不足，醫(yī)院逐步蛻變?yōu)橛�利機構。目前，大約有76%以上的全國人口沒有參加醫(yī)療保險，自費看病的費用占私人健康支出中的將近80%，而與此同時，1990年—2000年間，醫(yī)藥費用增加了8—10倍。即使與發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。97—98年低收入國家（人均年收入在1000至2200美元之間）的公共健康支出的平均比例為1.26%,中等收入國家(人均年收入 在2200至7000美元之間)的平均比例為2.25%.而中國只有0.62%。正所謂“巧婦難為無米之炊”，拋開現(xiàn)有醫(yī)療制度的優(yōu)劣不談，資金問題得不到解決，任何政策框架都只能是紙上談兵。

　　從以上兩方面不難看出，公共衛(wèi)生制度的供給不足已成為中國可持續(xù)發(fā)展和全面建設小康社會的一個“軟肋”。SARS和禽流感危機表面看是一場突如其來的變故，但卻清晰反映出我國公共醫(yī)療衛(wèi)生制度中存在的一系列深層次問題，而社會醫(yī)療保障所表現(xiàn)出來的僅僅是這一系列問題的表象之一。

　　建國50余年來，中國的振興之路走的可謂穩(wěn)健而曲折，改革開放以及轉軌時期的到來，讓廣大民眾付出了代價，也看到了希望。成績不能掩蓋制度方面的深層次矛盾，SARS和禽流感危機及時為我們敲響了警鐘，社會醫(yī)療保障制度改革和體系構建幾乎是刻不容緩，而我們在政府和市場這兩種基本制度的安排上卻一時還沒有找到一個恰當?shù)钠胶恻c。

　　政府制度適應于交易與配置“公共品”資源，即通過政府與其他經(jīng)濟當事人以行政性的命令服從關系來進行交易和實現(xiàn)資源配置，是一種基于社會目標進行公共選擇的制度安排；
而市場制度適應于分配“私人品”資源，即通過當事人之間進行的平等自愿交易來實現(xiàn)資源配置，是一種基于私人利益目標進行自主選擇的制度安排。近、現(xiàn)代意義上的社會保障幾乎無一例外地是由國家立法、強制實行的政府行為。這其中必然包括社會醫(yī)療保障。誠然，當前中國實行的是社會主義市場經(jīng)濟，政策的制定和計劃的實施應該嚴格地遵循市場經(jīng)濟的規(guī)律。但是另一方面，社會保障工作應該也必須由政府來控制，單單依靠市場是根本行不通的，主要有三方面的原因。第一，政府承擔風險的能力大于市場。政府作為政權主體，無疑具有某些強制權利，例如征稅權。而市場中存在的任何非政府機構都不具備政府這種至高無上的權威和統(tǒng)籌兼顧、調節(jié)經(jīng)濟利益和經(jīng)濟關系的權利。政府的這種運用強制權的能力意味著政府可以完成很多非政府機構不可能做到的事情。第二，政府制度更有利于經(jīng)濟運行的穩(wěn)定。而只有經(jīng)濟穩(wěn)定才能保證包括醫(yī)保在內的社會保障工作的順利開展。誠然，市場可以在一定的技術條件下實現(xiàn)經(jīng)濟增長，但市場運行有一定周期，其運行伴隨著很大經(jīng)濟波動。經(jīng)濟活動的強烈波動造成巨額的經(jīng)濟損失和社會代價，同時又會產(chǎn)生人們對穩(wěn)定經(jīng)濟的現(xiàn)實要求。針對這種情況，政府一般會采取一些反周期的穩(wěn)定政策，例如財政政策、貨幣政策、對外經(jīng)濟政策等以實現(xiàn)經(jīng)濟穩(wěn)定的目標，從而間接地保證社會保障政策的順利實施。第三，外部效應的存在。外部效應有正負之分，即一個人或一群人的活動強加了一定的成本給其他人，這種影響的接收者往往無意加入制造者的活動，但卻承擔了壞影響的代價和好影響的收益。這種非價格過程決定了外部效應問題不能通過市場機制得到有效的解決。政府制度的作用之處就在于此。它可以通過強制實施社會保障乃至醫(yī)療保障制度使外部效應內部化，從而減少損失、節(jié)約費用。

　　回顧歷史，我們發(fā)現(xiàn)，中國公共衛(wèi)生、醫(yī)療保障事業(yè)最輝煌的時期，也是我國計劃經(jīng)濟最為盛行的階段。在那些年里，以政府為主導的制度得到了充分的實施。從城市到農(nóng)村，建立起了一個在當時世界上較為先進的醫(yī)療體系。特別是當時中國農(nóng)村的醫(yī)療保障模式，更是在解決農(nóng)民實際問題方面得到了世界各國廣泛的認定。事實證明，在社會醫(yī)療保障體系的改革中，適當借鑒我國傳統(tǒng)體制的合理成分，結合轉軌時期的社會條件創(chuàng)立一種以政府制度為主導、調動社會各方面積極因素的新型的社會醫(yī)療保障的制度體系，是正確的制度選擇。

　　根據(jù)我國醫(yī)療保障制度現(xiàn)存的問題，我們嘗試性地提出一個具體的制度框架：

　　1、擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋面。這主要是針對我國目前醫(yī)療保險制度覆蓋面窄的現(xiàn)象提出的。在這項制度改革中，政府應當將職工基本醫(yī)療保險范圍擴大到城鎮(zhèn)所有各類企業(yè)（包括私營企業(yè)）的各類職工和個體勞動者。在基本醫(yī)療范圍以外，效益好的企業(yè)，還可以通過建立補充醫(yī)療保險滿足不同層次的醫(yī)療需求。以此來消除國有企業(yè)、事業(yè)單位職工和其他類型企業(yè)職工中存在的享受醫(yī)保方面的差距。此外，為了消除城鄉(xiāng)差別，還可以在農(nóng)村建立社會醫(yī)療救助制度，以解決農(nóng)村困難群體醫(yī)療保障問題為重點，加快建立多層次醫(yī)療保障體系；
對無力參保的困難人群，為他們提供最基本的醫(yī)療保障。

　　2、在社會醫(yī)療保障資金籌集方面要建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶。這主要是針對以往醫(yī)療費完全由國家和企業(yè)包攬的情況制定的�；�本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的３０％左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。統(tǒng)籌基金和個人帳戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。要確定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，起付標準原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的１０％左右，最高支付限額原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄�工資的４倍左右。起付標準以下的醫(yī)療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決。統(tǒng)籌基金的具體起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫(yī)療費用的個人負擔比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。

　　3、加強對醫(yī)療保障費用的有效管理。積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以較少的經(jīng)費投入，使人民群眾得到良好的醫(yī)療服務，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，形成醫(yī)療服務和藥品流通的競爭機制，合理控制醫(yī)藥費用水平；
要加強醫(yī)療機構和藥店的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本；
要理順醫(yī)療服務價格，在實行醫(yī)藥分開核算、分別管理，降低藥品收入占醫(yī)療總收入比重的基礎上，合理提高醫(yī)療技術勞務價格；
要加強業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量；
要合理調整醫(yī)療機構布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，將社區(qū)衛(wèi)生服務中的基本醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險范圍。

　　4、建立健全基本醫(yī)療保險制度的監(jiān)督機制。監(jiān)督機制的建立，旨在解決現(xiàn)有制度的實施問題，即監(jiān)督醫(yī)療保險覆蓋面的擴展情況，確保醫(yī)療保險在現(xiàn)有的條件下，最大限度地保障城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求；
監(jiān)督醫(yī)保基金的籌集、使用情況，各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門要定期對社會保險經(jīng)辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統(tǒng)籌地區(qū)應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督組織，加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督 。

　　這只是一個粗糙的制度框架，具體實施辦法還要因時、因地制宜。但有一點我們認為是可以肯定的：政府是社會醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的主導和核心，實施政府主導的社會醫(yī)療保障制度必將成為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的主旨。

　�。ū疚呐c王娟合作）

相關熱詞搜索：取向 保障制度 改革 我國 醫(yī)療