去年2月23日，衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導(dǎo)意見》，選定16個城市作為國家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點地區(qū)，湖南株洲是其中之一。 　　一年過去了，株洲公立醫(yī)院改革進(jìn)行得怎樣？取得了哪些效果，又遇到了哪些困惑？今年1月底，本刊記者赴湖南株洲就這些問題進(jìn)行了采訪。
　　
　　企業(yè)醫(yī)院謀出路
　　株洲市位于湖南省東部，是我國的老工業(yè)基地，又是新興的工業(yè)城市、我國工業(yè)發(fā)展重點基地。株洲愷德醫(yī)院院長胡家軍向本刊記者笑稱，“株洲是一個火車?yán)瓉淼某鞘�，企業(yè)多，因而企業(yè)醫(yī)院也多，曾經(jīng)企業(yè)醫(yī)院的醫(yī)療資源占了全市50%以上�！�
　　正是基于此，企業(yè)醫(yī)院成為公立醫(yī)院改革試點的重要內(nèi)容。一方面，這些醫(yī)院擁有豐富的醫(yī)療資源；另一方面，由于缺少市場意識與經(jīng)驗，何去何從，大多都較為茫然。
　　公立醫(yī)院改革的出發(fā)點是解決老百姓看病難與貴的問題，因而如何合理有效地利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，解決企業(yè)醫(yī)院遺留問題亦成為株洲公立醫(yī)院改革探索的重點之一。
　　推倒藩籬，破冰起航。這是當(dāng)?shù)毓賳T與醫(yī)院負(fù)責(zé)人對企業(yè)醫(yī)院改革說得最多的一句話。“市委陳書記帶我們?nèi)ケ本﹨R報時，從領(lǐng)導(dǎo)的指示看出，在選擇試點城市時，希望能在企業(yè)醫(yī)院改革這塊能出經(jīng)驗�！焙�家軍如此表示。
　　隨著國有企業(yè)的改革，附屬于國有企業(yè)的企業(yè)醫(yī)院也面臨改革，2002年，國家出臺了政策，要求企業(yè)與企業(yè)醫(yī)院主輔分離。
　　胡家軍所在的株洲愷德醫(yī)院，正是原株洲硬質(zhì)合金廠的企業(yè)醫(yī)院，后改為此名。
　　 醫(yī)院處于當(dāng)時那種背景下改了，改了后何去何從，是辦專科還是辦綜合？這成為當(dāng)時困擾胡家軍最大的問題。
　　經(jīng)過多方權(quán)衡，決定辦成�？苹�醫(yī)院，在專業(yè)化領(lǐng)域占領(lǐng)市場。“現(xiàn)在看來，當(dāng)時我們走專科化是走對了，有些走綜合的，越做越?jīng)]有競爭力，而我們走微創(chuàng)特色，去年還上了三級�？漆t(yī)院，全市目前才四家�！�
　　目前該院還開設(shè)了兩家分院，2010年總營收過億元。
　　此前同為企業(yè)醫(yī)院，后成為公立醫(yī)院的株洲三三一醫(yī)院1951年建院，是南方般空動力的附屬醫(yī)院，90年代主輔分離。院長肖遠(yuǎn)紅接受本刊記者采訪時介紹，他2001年他擔(dān)任院長， 2009年1月該院移交給市政府， 2010年營收超過1.4億元，且每年以20到30%的速度增長。
　　“以前是抓住企業(yè)改革的機(jī)遇，現(xiàn)在要抓住公立醫(yī)院改革的機(jī)遇，再上一個新臺階�！痹谄滢k公室，肖遠(yuǎn)紅如是說。
　　本刊記者從株洲市衛(wèi)生局獲悉，目前占據(jù)該市醫(yī)療市場“半壁江山”的19家企業(yè)醫(yī)院，除2家注銷外，17家相繼完成改革改制：4家醫(yī)院由市政府接管成為政府舉辦的公立醫(yī)院，兩家醫(yī)院由區(qū)政府接管，并整體轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；4家醫(yī)院先后進(jìn)行股份制改造，建立了法人治理結(jié)構(gòu)；其他7家醫(yī)院分別實行了民營托管或改為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）。
　　
　　績效考核出成效
　　無論是愷德醫(yī)院還是三三一醫(yī)院，在改革后能取得如此卓越的成效，都得益于績效考核。
　　據(jù)肖遠(yuǎn)紅介紹，2001年以前，三三一醫(yī)院實行崗位技能工資制，殘留了不少計劃經(jīng)濟(jì)的痕跡。工資高與低，主要取決于工齡的長短，有利于老員工，不利于新員工，工資的固定部分比重太大，浮動部分太小，靈活性不夠。 造成“關(guān)鍵人才留不住，高層次人才難引進(jìn)，富余人員難出去”的局面，越來越不符合市場經(jīng)濟(jì)運(yùn)行規(guī)律。
　　2001年，三三一醫(yī)院拉開了收入分配制度改革序幕，大膽地嘗試崗位績效工資制，在職代會上討論通過后并開始施行。
　　2005年，該院再次改革，完善了崗位績效工資制，確保了工資分配制度真正向臨床一線、關(guān)鍵崗位和技術(shù)骨干、學(xué)科帶頭人傾斜。這極大地調(diào)動了員工積極性，尤其是減少行政人員，福利向醫(yī)療人員傾斜的政策。
　　“崗位績效工資改革，不是簡單的漲工資，合理拉開收入差距，激活人才積極性才是其目的�！� 對此，肖遠(yuǎn)紅深有體會。
　　工資分配向?qū)�業(yè)技術(shù)骨干、學(xué)科帶頭人傾斜，一般簡單、重復(fù)勞動的崗位系數(shù)則明顯下降。部分重點學(xué)科的學(xué)科帶頭人，成為最高收入者，其收入是最低收入者（部分從事簡單體力勞動的工勤人員）的10多倍。
　　 “要攬瓷器活，就必須有金剛鉆，濫竽充數(shù)那是不可能的�！毙みh(yuǎn)紅的名片上除了院長這一職務(wù)外，還鄭重地打上了“泌尿外科主任醫(yī)師”，這位泌尿外科的能手深知醫(yī)療服務(wù)的核心所在。
　　崗位績效工資制由崗位工資、年功工資、特殊津貼、績效工資等構(gòu)成。其中，最核心的績效工資，下不保底、上不封頂，且不與藥品收入掛鉤、不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。
　　 經(jīng)過四年多的運(yùn)行，有效拉開了骨干與一般員工的分配差距，拉開了醫(yī)生和護(hù)士的差距，拉開了臨床一線科室與支持部門的差距，又保證了收入層的基本生活保障。醫(yī)院員工思想動態(tài)總體平穩(wěn)，團(tuán)結(jié)協(xié)作、積極向上，醫(yī)院各項工作得到了全面推進(jìn)。
　　當(dāng)然不僅僅是三三一醫(yī)院，株洲愷德醫(yī)院為了將最大的力量用于醫(yī)療，由副院長兼任部門主任，減少了行政人員，降低支出，從而增加醫(yī)護(hù)專業(yè)人員收入，提高他們工作質(zhì)量和積極性。
　　作為公立醫(yī)院，株洲一醫(yī)院亦是如此。該院副院長袁仕偉向本刊記者表示，“因為工作相對輕松，壓力小，都想往行政方面調(diào)，造成行政人員偏多，而真正從事醫(yī)療服務(wù)的人員偏少，近年來我們大幅度壓縮行政人員，向醫(yī)療服務(wù)傾斜�！�
　　
　　推行臨床路徑
　　作為株洲公立醫(yī)院的領(lǐng)頭羊，株洲一醫(yī)院還大力推行臨床路徑。
　　2010年9月，患者黃某剛一住進(jìn)該株洲市一醫(yī)院，就收到了一份臨床路徑告知書。該告知書顯示，進(jìn)入臨床路徑后，術(shù)前必檢項目有血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、感染性疾病篩查等項；手術(shù)日為住院當(dāng)天；預(yù)防性抗菌藥用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)；無特殊情況，術(shù)后48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥；術(shù)后住院日不超過7天。
　　這一政策的實施，方便了患者，自然也觸動了醫(yī)生。
　　該院普外科副主任醫(yī)師葉亮告訴本刊記者，這一政策從2010年5月開始實行，實施臨床路徑后，無論是做檢查、還是開藥，包括住院天數(shù)都有約束，必須嚴(yán)格按照流程去走�！胺路鹩兄粺o形的手在指揮，告訴你不能偏離軌道�！�
　　葉亮自2002年到醫(yī)院工作，如今已近10個年頭，盡管此前領(lǐng)導(dǎo)在會議上多次強(qiáng)調(diào)，但真正臨床路徑的推行還是讓他感到有點驚訝。“不按臨床路徑走，是要受處罰的，去年就有過先例�！边@些讓葉亮和他的同事們?nèi)缏谋”��?
　　而在該院分管醫(yī)改的副院長袁仕偉看來，這只是該院醫(yī)改的一個動作之一。在其辦公室一個小時的采訪中，袁仕偉對臨床路徑進(jìn)行重點闡釋。他表示，臨床路徑是針對一個病種，制定出一套在一般情況下�？漆t(yī)生必須遵循的診療模式。從病人進(jìn)入醫(yī)院到接受檢查、手術(shù)、治療，甚至是接受護(hù)理及出院都有章可循，減少了診療的隨意性，同時降低病人醫(yī)療費用。
　　“一是更加程序化與規(guī)范化；二是哪一步該做什么治療讓患者一清而楚，減少不必要的誤會；三是控制了一些不必要的檢查；四是控制了用藥。”他認(rèn)為此舉的推行，一方面，最大限度地降低了過度醫(yī)療，極大地減輕了病人的負(fù)擔(dān)；另一方面治療周轉(zhuǎn)率加快了，可利用有效的空間完成艱巨的醫(yī)療任務(wù)。
　　株洲市一醫(yī)院處于鬧市區(qū)，空間有限，但醫(yī)療資源相當(dāng)豐富，因而總是人滿為患。
　　“最遺憾的是，信息化程度慢了點，目前我們還沒有電子病歷，只能依靠人工監(jiān)督，如果有電子化病歷就簡單多了，如果醫(yī)生沒有按規(guī)定流程去做，下一步就根本無法進(jìn)行，這促使醫(yī)生必須遵循設(shè)定好的路徑走。今年6月，醫(yī)院將搬遷，在新的辦公地方就會加大信息化建設(shè)，使用電子病歷�！� 在袁仕偉看來，如果推行電子病歷管理就顯得簡單與有效多了。
　　據(jù)介紹，該院自實施臨床路徑以來，效果明顯。以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為例，平均住院日從9天下降為6天，藥品比例從39%下降到14.23%，平均費用從4400元下降為3967元。真正實現(xiàn)了住院天數(shù)、藥品比例、醫(yī)療費用下降，但醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量沒有降，病人受到的療效沒有降，老百姓得到了真正的實惠。
　　當(dāng)然不僅是推行臨床路徑，針對病人喜歡找專家，而專家資源極其有限的現(xiàn)狀，株洲市一醫(yī)院除了普通與專家門診，現(xiàn)在又開設(shè)了�？崎T診。
　　“以前病人上午看病，然后去做檢查，等下午拿到結(jié)果時專家又不坐診，這些情況延長了看病時間，而派一個經(jīng)驗較豐富的醫(yī)生坐診，專家沒有看完的可交待給他做，解決專家門診治療延續(xù)的問題。而且這個醫(yī)生不需要查房，跟病房脫離后，可以安心地坐在那看病�！痹谠�仕偉看來，這些措施極大地解決了看病難問題。
　　
　　投入與定位的困惑
　　在推行公立醫(yī)院改革過程中，問題逐漸也顯露了出來，眾多醫(yī)院負(fù)責(zé)人對此表現(xiàn)出了困惑，這些困惑指向了醫(yī)院定位與政府投入。
　　株洲人民醫(yī)院副院長張平向記者表示，2010年株洲市政府投入該院100多萬，只夠一個月工資。“2010年12月31日開始網(wǎng)上采購，沒有了藥品差價，醫(yī)院的收入自然減少，醫(yī)生年平均收入也在減少，隊伍很不穩(wěn)定，現(xiàn)在有醫(yī)務(wù)人員流失嚴(yán)重�！睂Υ�，張平很焦急。
　　即便是效益頗為不錯的三三一醫(yī)院，同樣有如此困惑。肖遠(yuǎn)紅表示，2010年，財政給了156萬，不夠職工半月工資。
　　“我擔(dān)心改革把公立醫(yī)院限制，價格政府控制，藥品集中采購打擊的是醫(yī)院，而不是藥品生產(chǎn)商�！彼�認(rèn)為，藥品降價不應(yīng)只是醫(yī)院的事情，藥品生產(chǎn)藥同樣負(fù)有責(zé)任�！案母锒ㄎ灰欢ㄒ�清晰，到底是政府把公立醫(yī)院養(yǎng)起來還是把它推向市場，如果是推向市場，就不能把藥和醫(yī)對立起來，如果是養(yǎng)起來，政府就加大投入�！毙みh(yuǎn)紅表示，“ 醫(yī)療資源配置混亂，由多年醫(yī)療市場造成，政府應(yīng)該規(guī)范，最重要的院長不要想著賺錢，而是把技術(shù)服務(wù)搞上去，另外要逐步推進(jìn)，不能操之過急。”
　　袁仕偉認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的難點是相關(guān)政策支持沒有到位，比如藥品加成取消后，怎么補(bǔ)償。依靠政府，但政府顯然財力有限。目前只是給了一個方向，相關(guān)政策沒細(xì)化�！安煌瑓^(qū)域政府財力不同，投入就不同，既然醫(yī)院回歸公益性，政府應(yīng)該想方設(shè)法保障醫(yī)院的正常運(yùn)作。應(yīng)該有多少錢辦多少事，不能說一下都要搞。
　　政府投入不足，社會資本進(jìn)入是否可行？
　　對于引進(jìn)民營資本，袁仕偉有所體會�！澳壳拔覀冡t(yī)院在搞檢驗控制中心，但醫(yī)院沒錢，怎么辦，于是就引進(jìn)民營資本，但是目前政策不是很清晰，人家投入肯定是要賺錢，比如我引進(jìn)一臺機(jī)器，由對方出資購買供我們使用，那么對方提出要營業(yè)收入分成，但如果分成就可能被指國有資產(chǎn)流失。”

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