在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內)現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前，從西奧多?羅斯福、富蘭克林?羅斯福、杜魯門、肯尼迪，一直到約翰遜總統(tǒng)，各界一直圍繞要不要設立醫(yī)保體系開展辯論；其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論，迄今奧巴馬政府仍在摸著石頭過河。
　　
　　作為美國醫(yī)改立法進入“參眾兩院各自全體討論和表決”階段前的最后一關，10月13日，美國國會最后一個有權制定健保改革草案的編制內委員會――參議院財政委員會姍姍來遲地通過了自己制定的醫(yī)改版本。相對于其他委員會7月份各自通過的4個版本，參院財委會的版本立場較為折中，里面既沒有政府資助的保險計劃，也沒有要求雇主必須提供保險，僅僅提出所有美國人必須有保險。然而。就是這樣一個在西方國家中最后一個補全民醫(yī)保課的改革計劃，遭到了共和黨幾乎全盤的反對，84％已有醫(yī)保的美國民眾，也多數(shù)不贊成。
　　情急之下，奧巴馬不惜聲稱成本控制是啟動醫(yī)改的主要原因――它甚至比實現(xiàn)全民醫(yī)保還重要。可是，在全球醫(yī)療資源浪費最嚴重的美國實行成本控制談何容易!之前，眾院民主黨人提出的“政府給臨終病人提供咨詢服務，便于其選擇放棄晚期治療”，就被共和黨人指責為“死亡判決”，并引發(fā)了民間反醫(yī)改示威的空前浪潮。再說，“救急又救窮”的醫(yī)改勢必要增加稅費，誰來承擔的問題將更為棘手。在參眾兩院將現(xiàn)有5個醫(yī)改方案融合為一的過程中，復雜繁瑣的程序、多元利益的博弈、兩黨理念的分歧以及財政預算的限制，都會影響到最后出臺的新法案的變革力度。這種曲折反復，在美國健保改革近百年歷史上屢見不鮮。
　　
　　健保改革百年艱辛路
　　
　　在1912年、1960年、1992年、2000年、2008年，健保改革多次成為總統(tǒng)大選中的核心議題之一。爭論內容大體可以分為兩個階段：在1965年7月(約翰遜總統(tǒng)任內)現(xiàn)行的醫(yī)保方案成為法律之前，從西奧多?羅斯福、富蘭克林?羅斯福、杜魯門、肯尼迪，一直到約翰遜總統(tǒng)，各界一直圍繞要不要設立醫(yī)保體系開展辯論；其后又主要圍繞著覆蓋范圍開展辯論，從1973年在尼克松第二總統(tǒng)任期內通過聯(lián)邦法律對該體系進行補充，到1992年克林頓上臺重啟健保改革，再到小布什和現(xiàn)任總統(tǒng)奧巴馬，健保改革一直在摸著石頭過河。
　　健保問題最早成為政治圈討論的公共議題是在1850年代，皮爾斯總統(tǒng)基于健康作為一個私人問題政府介入會被視作違憲的理由，否決了全國性精神健康法案。那時候，絕大多數(shù)美國人都認同這一做法。在1912年之前，聯(lián)邦對于病患沒有采取任何法律意義上的幫助，聯(lián)邦將這一問題下放給州政府解決，州政府又交由私人機構解決。那些家庭難以負擔的老弱病患的醫(yī)療需要基本都由私人醫(yī)療機構、社區(qū)以及宗教機構解決，且看起來順理成章。
　　但工業(yè)化和城市化改變了這一格局。當都市人口日益密集的時候，美國醫(yī)院的數(shù)量從1873年不到200家激增到1900年的4000家，醫(yī)學教育也逐漸走向規(guī)范化，相應的教育費用不斷增長，醫(yī)生也越來越希望漲工資，于是在20世紀初，美國醫(yī)療費用不斷上升。
　　
　　此時興起的進步主義運動及時發(fā)現(xiàn)了這一問題，為了改善勞工的境遇，西奧多?羅斯福在任期內(1901～1909)開啟了許多關于設立醫(yī)保制度的立法動議，但這些努力基本上都在院外進行。其后的幾任總統(tǒng)大多比較保守，盡管其間也有具有進步主義傾向的總統(tǒng)比如威爾遜，但是他上任后健保問題從未在其啟動的國內改革中占有優(yōu)先地位，而且其后期注意力轉向了國際事務和第一次世界大戰(zhàn)。1929～1933年的經(jīng)濟蕭條推動健保問題再次進入議事日程。1932年民主黨人羅斯福當選后，和他的顧問們(其中一些來自于社工和醫(yī)療機構)對健保問題涉及的一些微妙的政治問題作了適當?shù)钠胶�。在他的第一任期內，他主張建立全國性的健保項目作為《社會安全法》的一部分，但當他發(fā)現(xiàn)反對該項目的利益集團的抵制會導致《社會安全法》流產(chǎn)時，還是暫時擱置了這一項目。在其執(zhí)政后期，盡管二戰(zhàn)已打響，羅斯福還是努力將健保改革引入公共討論中，可惜1945年8月羅斯福去世，打斷了這一進程。
　　健保改革者們認為，羅斯福的繼任杜魯門過于保守，不會將羅斯福的自由主義日程堅持下去。然而杜魯門在上任之初向國會建議起草的一攬子改革計劃，幾乎都建立在羅斯福生前構想的基礎上。這一計劃涉及健保問題的有：提供聯(lián)邦資金資助建立新的醫(yī)院和資助醫(yī)學研究，以吸引醫(yī)生到醫(yī)生短缺的地區(qū)；給醫(yī)院和醫(yī)務中心設定全國統(tǒng)一標準；按照社會安全體系的要求，設立全國性的健�；�金，所有美國公民可以自愿參與進來，他們以后生病接受治療，健�；�金將會支付醫(yī)療費。杜魯門的這項計劃將所有階級都覆蓋在內，是全民醫(yī)保的雛形。1945年，杜魯門的健保立法建議遞交國會，國會的保守派宣稱該項立法實際上是“民主黨在趁機將醫(yī)療社會主義化”。反對該項立法的美國醫(yī)療協(xié)會(AMA)向每一名會員收取25美元的費用，以共計3500萬美元雇用了知名公關公司，單單在1949年就花費了1500萬美元來游說國會和公眾。該公關公司把全民醫(yī)療保險和共產(chǎn)主義緊密聯(lián)系起來，最終導致該法夭折。共和黨人在1946年控制了美國國會，暫停了所有推行全民醫(yī)療保險的想法。
　　到1950年代隨著冷戰(zhàn)開始，沒有人敢提出全民醫(yī)保。1960年總統(tǒng)大選，健保問題再次成為辯論的熱點議題。在多輪辯論中，尼克松和肯尼迪嚴格按照杜魯門時期共和、民主兩黨界限分明的立場進行辯論。尼克松呼吁設立健保體系，在該體系中，超過65歲的人可以自愿選擇政府保險或者私人保險；肯尼迪則建議老年人的健保應當被納入《社會安全法》。然而一些國內外問題再次將健保問題的重要性掩蓋了。4年后新的大選開啟，由于一半65歲以上的老年人沒有醫(yī)保，健保問題再次成為焦點，兩大政黨仍然堅持先前各自的立場，肯尼迪遇刺后繼任的副總統(tǒng)林登?約翰遜更提出了“偉大社會”構想。這一構想中，除了采取行動消除心臟病、癌癥和心肌梗塞外，另外一個主題就是設立醫(yī)保，通過社會安全體系為老年人提供健康保險。這一計劃雖然沒有被指控為社會主義化，但這一政府計劃只覆蓋其中部分而非所有醫(yī)療費用。在國會，曾多次阻撓健保立法通過的共和黨參議員巴里?M?戈德華特對這一方案發(fā)起了猛烈攻擊，認為這一法案不應該取代先前的個人自愿選擇的體系，只能作為一個補充體系存在。最終約翰遜還是當選，當時正值國會選舉，民主黨占據(jù)了國會大多數(shù)議席，約翰遜靠著民主黨人的支持，于1965年7月30日促使該法案在國會通過。
　　在尼克松執(zhí)政期間，聯(lián)邦政府于1973年制定《醫(yī)療保險組織法案》(HMO ACT)，鼓勵民間建立健康維護組織(HMOs)，要求雇主除了一般的醫(yī)療保險外，還要提供HMO讓員工選擇。此后克林頓和小 布什在任內都曾啟動對醫(yī)保體系的改革，但最終都歸于失敗。
　　
　　利益的多元與觀念的沖突
　　
　　從美國健保改革屢戰(zhàn)屢敗的歷史看，多元的利益和觀念的沖突是健保改革頻頻遇挫的根本原因。全民醫(yī)保需要消費者、醫(yī)生、制藥公司、保險公司以及各州的配合，在民選政治中，這些因素之間的矛盾會直接反映到國會立法程序中來。利益集團對美國國會立法的影響很大，當國會在運籌損害他們利益的立法草案時，他們就會投入資金尋找合適的議員表達他們的反對意見，或者直接寫信給議會表達反對聲音。在美國健保改革史上，制藥公司、保險公司和醫(yī)療協(xié)會可謂三駕馬車，這三駕馬車背后還有與它們利益攸關的股票持有人。
　　建立政府公辦保險機構是本輪改革爭論的焦點之一。按照奧巴馬的思路，公辦保險機構可以和私立保險業(yè)進行競爭，客戶可以在其間做選擇，這樣可以有效解決目前保費過高，以及保險業(yè)覆蓋面窄的問題。但這樣一來必然觸動保險業(yè)的利益，他們財力雄厚，可以拿出大筆資金進行院外游說，民主黨內的“藍狗議員”就接受他們的資助，充當?shù)种平”８母锏募毕蠕h。藍狗聯(lián)盟成立于1952年，在相當長時間內，這一黨內組織曾有效幫助民主黨奪取原屬共和黨的國會議席，但在一些具體議題上，藍狗議員反對增加政府開支的理念使這一民主黨內的保守派備受黨外保守派和相關利益集團的青睞，民主黨不得不面對這種內部紛爭。奧巴馬旨在擴大覆蓋范圍的健保改革勢必擴大政府開支，這與藍狗議員的理念沖突。
　　醫(yī)生行業(yè)對健保改革的抵制開始于保險業(yè)介入醫(yī)療領域之后。1929年經(jīng)濟危機期間，達拉斯市的貝勒大學醫(yī)院首創(chuàng)“藍十字”醫(yī)療保險，其后，各種營利性的保險公司也相繼參與了醫(yī)療保險。保險公司的介入使醫(yī)生的收入和保險公司的利益趨向一致。而在此之前，早在1910年美國醫(yī)療協(xié)會(AMA)曾明確寫給當時正在積極籌劃工人醫(yī)療保險的美國勞動法規(guī)協(xié)會主席，表示他們正在做的事情和AMA的初衷不謀而合，表示AMA愿意支持他們的行動，將醫(yī)療保險變成一項全國性的計劃�？墒�，當1917年美國15個州開始推動標準醫(yī)療保險法案的相關立法事宜時，各州的醫(yī)生社團卻對此表示強烈反對，也最終瓦解了AMA的支持立場。當保險業(yè)介入醫(yī)療服務收費付費后，醫(yī)療協(xié)會成為醫(yī)改的鐵桿反對者。
　　除了保險公司和醫(yī)療協(xié)會，全民醫(yī)保還遇到其他障礙。例如制藥界擔心政府會變成一個壟斷的買家，而且會加大對物美價廉藥品的需求，直接影響他們的收益。雇主們普遍認為強制醫(yī)保大大增加了企業(yè)的生產(chǎn)成本。最奇怪的是，工會(尤其是美國勞工聯(lián)盟)也對強制性醫(yī)療保險持保留態(tài)度。工會領袖擔心他們提供社會福利的合法角色會被政府取代，從而使得工會在職場的影響力減弱。這些利益集團結成了鞏固的聯(lián)盟。每當政府啟動健保改革，他們就站出來強烈反對。杜魯門時期，美國醫(yī)療協(xié)會在1948年12月的該協(xié)會刊物上發(fā)表文章稱：“全民健康保險……體現(xiàn)了一切政治控制的罪惡，違背了美國的傳統(tǒng)，是走向全面國家社會主義的危險信號�！碑�1993年9月克林頓正式向國會提出要控制醫(yī)療成本時，醫(yī)生、保險業(yè)主還有雇主都強烈反對。美國醫(yī)療協(xié)會、保險公司和小企業(yè)主聯(lián)盟等機構斥資數(shù)億美元進行宣傳，攻擊希拉里的“大政府、高稅收”徹底“違背了美國中產(chǎn)階級的價值觀”。
　　此外觀念上的分歧也是阻礙改革的重要因素。個人主義和自決、不信任政府，以及依賴民間機構來應對社會議題等，是美國的核心政治理念2，--。共和黨一直以來便是秉持著“小政府、大社會”的政治理念，迎合民眾從捍衛(wèi)腰包出發(fā)希望減少政府開支的想法。對于此輪健保改革，大多數(shù)已經(jīng)購買保險且有穩(wěn)定工作的中產(chǎn)階級理念上支持但在實際操作上反對。這種矛盾心態(tài)在民調中充分顯示出來，絕大多數(shù)美國人都同意政府應該替人民所需的醫(yī)療保險埋單，但是被問及是否愿意支付更高的社會安全稅來支持醫(yī)保時，很多人表示反對。
　　
　　憲政安排中復雜的立法程序
　　
　　美國的制憲先賢們?yōu)榱藢崿F(xiàn)各方利益的制衡，在立法程序中做了體制和程序上的安排。這樣一來，很難出現(xiàn)特定的利益集團利用自身的強大優(yōu)勢通過一些不利于公共利益的法律。但是在另一方面，這種復雜的立法程序也增加了立法成本，尤其是醫(yī)療保險改革這種牽扯太多利益主體的全社會性質的立法，要想通過這些層層關卡實在太難了。
　　美國的立法動議，通常都是在兩院同時被提出，除非涉及某個議院獨有的權利。之后國會把議案轉給兩院相關的專門委員會，由委員會及其成員進行密集的咨商，如果立法議題有足夠的重要性，委員會將舉行公共聽證會，來了解正反兩方的意見。接下來，委員們將對這項新的立法投票，也可以修改后再投票。如果這項立法沒有在委員會審議階段取得批準，這項立法就此停止。此輪改革，有權審議健保改革草案的國會委員會有5個，其中4個早在7月份就陸續(xù)通過了各自的醫(yī)改版本：7月15日，參院衛(wèi)生、教育、勞工和退休金委員會通過醫(yī)療衛(wèi)生改革提案，成為首個批準醫(yī)改提案的國會委員會，標志著民主黨倡導的醫(yī)療改革進人了快車道；7月17日凌晨，眾院籌款委員會經(jīng)過16個多小時的漫長辯論，終于以23比18的結果批準了醫(yī)療改革提案；同日，眾院教育與勞工委員會以26比22票批準改革提案；7月31日，眾院能源和商務委員會趕在國會8月休會前以31比28票的微弱優(yōu)勢表決通過醫(yī)改方案，使奧巴馬總統(tǒng)提出的這項內政重點議題得以再進一步。等到參院財委會10月13日通過8290億美元的醫(yī)改法案，民主黨的醫(yī)改夢想已漸露曙光。
　　盡管現(xiàn)在美國健保改革已獲得國會5個相關委員會全部通過，但是出爐的5個方案在核心問題上分歧很大。要把這5個委員會的方案合并難度就可想而知，再分別交由眾參兩院集體討論并各自表決，更容易產(chǎn)生變數(shù)。如果兩院審議后出爐的版本有別，兩院會成立一個會議委員會來協(xié)調解決分歧，會議委員通常由兩院部分議員組成。如果會議委員會向國會報告的版本在兩院都得到通過，那么議案將被提交總統(tǒng)批準。但在此之前，整個批準的過程異常復雜與艱難。這就是美國及奧巴馬健保改革步履維艱的體制方面原因。

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