目前在中國96％的醫(yī)院是公立醫(yī)院。根據(jù)這次的新醫(yī)改方案，其中很大一部分公立醫(yī)院會轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院，這也將是未來3年公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容之一�？梢韵胍�，在未來的3年內(nèi)，確立哪些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營將是一場多么浩大而艱難的任務(wù)，而其中，也許不可避免地會出現(xiàn)貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。
　　從2006年開始，歷經(jīng)3年的激烈討論和不斷修改，在社會各界翹首期盼下新醫(yī)改方案終于出臺了。4月6日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革的意見》，緊接著，4月7日又印發(fā)了《醫(yī)藥衛(wèi)生改革近期重點實施方案(2009～2011年)》。意見和實施方案接連出臺，可見這次醫(yī)改推出準備之充分，也折射出中國政府推行新醫(yī)改的堅定決心。
　　據(jù)悉，國務(wù)院已成立了以副總理李克強為組長，16個部門參加的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌組織和協(xié)調(diào)改革工作，有關(guān)部門正在抓緊研究制定相關(guān)配套文件和操作性文件，并將于近期陸續(xù)出臺。
　　醫(yī)療制度改革最難的是協(xié)調(diào)好主管部門、醫(yī)院、醫(yī)生、患者這四方的利益，新醫(yī)改方案是否能否改善這些錯綜復(fù)雜的博弈關(guān)系?廣為詬病的看病難、看病貴問題，是否能得到解決?不管答案如何，可以確定的是，對醫(yī)改來說，這是一次艱難的轉(zhuǎn)身。
　　
　　
　　從市場到公益
　　
　　與2008年10月14日的征求意見稿相比，這份1.3萬余字的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，采納了很多人們對醫(yī)改所提出的建議，一些反對呼聲較高的內(nèi)容則被取消。從新醫(yī)改方案和征求意見稿的對比可以看出，原本各個利益相關(guān)部門和團體的意見分歧，已經(jīng)獲得了一定程度的統(tǒng)一。
　　新方案重新明確了政府在醫(yī)療體系中的主導(dǎo)地位，對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標分為兩步：到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，基本藥物制度初步建立，城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及，公立醫(yī)院改革試點取得突破，切實緩解“看病難、看病貴”問題；到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立，形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
　　新方案中最大的亮點是明確“基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”是一種公共產(chǎn)品，這表明醫(yī)療改革擯棄了原來過度市場化的做法，向公益性回歸。老百姓終于盼到了曙光。
　　方案中的一些內(nèi)容被認為具有長遠的戰(zhàn)略性意義。新醫(yī)改方案有很多新意，比如走向全民醫(yī)保、公共財政補需方、鼓勵社會資本進入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域、推進公立醫(yī)院的法人化改革、注冊醫(yī)師合理流動、對民辦、公辦高校學(xué)生一視同仁等等。所有這些，都是新公共管理理念在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的具體體現(xiàn)。
　　在未來3年(2009年～2011年)，各級政府將總計投入8500億元用于醫(yī)改，財政部副部長王軍表示，增加的8500億元醫(yī)改投入，中央和地方投入比例為4:6，主要用于支持五項重點改革，其中2／3用于需方，1/3用于供方。投入供方的錢，其著力點也主要是用于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生和專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、人員的服務(wù)能力與水平，使供方能夠更好地向需方提供服務(wù)。這筆投入會向中西部傾斜，以促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)的逐步均等化。
　　可以說，千呼萬喚始出來的新醫(yī)改方案，甫一亮相，便讓人有無限遐想。
　　
　　想象中的餡餅
　　
　　新的醫(yī)改方案雖然讓人驚艷，但也并不像一些人鼓吹的那樣近乎完美，一些概念被混淆了，對醫(yī)改抱有很大期望的普通民眾，可能最終會覺得所有最初以為會有的好處不過是想象中的餡餅。且不說未來3年內(nèi)，在城鎮(zhèn)工作的人群會達到4億，城鎮(zhèn)居民人口會達到7億，要實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障體系90％的覆蓋率，并非易事。
　　現(xiàn)行醫(yī)改的大方向保障的是基本醫(yī)療服務(wù)，新醫(yī)改更主要的是提高醫(yī)改的覆蓋率，強調(diào)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這對于原來沒有醫(yī)保的人來說是莫大的福音，但對于原來已有醫(yī)保的人來說，醫(yī)改前后的改變可能感覺并不明顯�？床∽≡旱幕ㄤN恐怕依然很高，醫(yī)保能報銷的比例也沒有大的差別。而現(xiàn)在醫(yī)保實際報銷的比例是很低的，進口藥物、材料費等很多費用是不在報銷之列的，并且有報銷上限。中國目前實行四種形式的醫(yī)療社會保障，即“公費醫(yī)療”(主要適用于公務(wù)員和部分國有事業(yè)單位)、“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險”、“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險”和“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，后三種永遠不可能達到公費醫(yī)療的福利程度。
　　雖然政府會在3年內(nèi)投入8500億，但這些錢平均到每個人頭上，數(shù)額并不太多，而實際上，這筆錢很大一部分還會用于改善基本公共醫(yī)療服務(wù)，具體到一個城鎮(zhèn)居民，感覺也不會太明顯。公立醫(yī)院取消藥品加成形成的虧空，也需要一大筆錢來填補。
　　此次《方案》明確�！爸鸩綄⒐�立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務(wù)收費和財政補助兩個渠道”，而且在逐步取消藥品加成后，醫(yī)院由此減少的收入還要“通過增設(shè)藥事服務(wù)費、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入等途徑解決”。也就是說，公立醫(yī)院取消藥品加成后，很可能會提高醫(yī)療服務(wù)價格和護理價格，如此一增一減，醫(yī)改方案沒有也不可能承諾醫(yī)療服務(wù)的費用會有大幅下降，即使藥價下調(diào)了，但患者看病費用總額也許不降反升很大。
　　更糟糕的結(jié)果可能是，因為醫(yī)生與患者之間的信息不對稱，政府監(jiān)督效率不高，社會監(jiān)督基本沒有等諸多原因，有很多方法可以規(guī)避基本藥物制度的管制，基本藥物制度的作用可能有限。也就是說，雖然新的醫(yī)改方案明確要求降低藥價，但實際操作中，藥價很可能并不會降低�；颊邔⒖赡苊媾R比現(xiàn)在更加嚴重的看病貴問題。不能指望依靠懸壺濟世的醫(yī)者良心解決問題，重要的還是制度建設(shè)。
　　醫(yī)改專家、北大教授李玲認為，因為中國的門診規(guī)模比較大，不用按西方慣常的1／3，只要政府能給醫(yī)院提供20％的費用，醫(yī)院便能達到公益的目的。但因為市場中的逐利本能，如果沒有足夠的限制和監(jiān)督，即使政府提供了足夠的撥款，公立醫(yī)院照樣還會追求利潤最大化。目前中國每年財政撥款僅占公立醫(yī)院總收入的7％～8％，其余90％必須靠醫(yī)療服務(wù)收費和賣藥收益。在這種情況下，醫(yī)院必然將經(jīng)濟效益放在十分重要的位置上，而根據(jù)新醫(yī)改的補貼原則，公立醫(yī)院應(yīng)該不會得到太多的補貼。
　　即使上述問題都能得到解決，新醫(yī)改還是會面臨很多難題。再完美的方案如果不能完全實施或在實施中走樣，那么完美只能停留在紙上。醫(yī)改的一些問題已經(jīng)完全超出醫(yī)改的范圍，比如政府投資的8500億是否能完全到位，部門利益化也會在很大程度上阻礙新醫(yī)改的推動。
　　
　　公立醫(yī)院改革困難重重
　　
　　在《實施方案》的“五大”改革任務(wù)中，雖然公立醫(yī)院改革試點列在最后，但卻是新 醫(yī)改最關(guān)鍵、也是最艱難的部分是醫(yī)改的“重頭戲”�！皟蓵�”期間，衛(wèi)生部部長陳竺就向外界表示，目前看病就醫(yī)的供需矛盾主要集中在大醫(yī)院，盡管改革路徑上不十分清楚，只是推行試點，但是改革的大方向是明確的，就是10個字――堅持公益性，調(diào)動積極性。這次的新醫(yī)改方案只是明確了試點的原則，并不由中央指定試點，雖然一些關(guān)鍵性改革原則，《意見》和《實施方案》給出了明晰的方向，但由于傳統(tǒng)體制、政府權(quán)力、財政實力的約束，公立醫(yī)院改革的具體方向并不明確。業(yè)內(nèi)人士認為，各地方自己試點的結(jié)果很可能造成公立醫(yī)院改革“百花齊放”。
　　公立醫(yī)院改革涉及政府和公立醫(yī)院的關(guān)系問題，現(xiàn)在中國的醫(yī)院和衛(wèi)生監(jiān)管部門存在財產(chǎn)、人事等等各種各樣的牽連關(guān)系，公立醫(yī)院要改革，恐怕先要改革管理公立醫(yī)院的政府部門。
　　公立醫(yī)院改革涉及公立醫(yī)院內(nèi)部的治理結(jié)構(gòu)問題。和國有企業(yè)改革相比，事業(yè)單位改革更復(fù)雜、難度更大，公立醫(yī)院又是比較特殊的事業(yè)單位。有人提出明確醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，這在國有企業(yè)改革中都還是個問題。國企在經(jīng)過十幾年轟轟烈烈的改革后，最終還是留了個尾巴，公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)問題恐怕要比國企更難解決，各種關(guān)系的牽扯更加復(fù)雜。
　　據(jù)統(tǒng)計，目前在中國96％的醫(yī)院是公立醫(yī)院。根據(jù)這次的新醫(yī)改方案，其中很大一部分公立醫(yī)院會轉(zhuǎn)為民營醫(yī)院，這也將是未來3年公立醫(yī)院改革的重點內(nèi)容之一。除了一些大規(guī)模的三甲醫(yī)院，大部分醫(yī)院恐怕早已為這個憂心忡忡，恐怕已經(jīng)有公立醫(yī)院開始找關(guān)系通門路，上上下下打點�？梢韵胍�，在未來的3年內(nèi)，確立哪些公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營將是一場多么浩大而艱難的任務(wù)，而其中，也許不可避免地會出現(xiàn)貪污腐敗、利益博弈等諸多問題。
　　穩(wěn)定也是一個問題，在新的醫(yī)改方案正式出臺之前，早已聽到風(fēng)聲的一些小公立醫(yī)院的醫(yī)生已經(jīng)開始人心惶惶。雖然新的醫(yī)改方案一再強調(diào)對公立醫(yī)院和民營醫(yī)院一視同仁，職工享受同樣的福利待遇，但究竟能否落實，終究是個未知數(shù)。失去早已過時的事業(yè)單位的所謂國家干部身份，對一些有心理優(yōu)勢和職業(yè)優(yōu)越感的公立醫(yī)院醫(yī)生來說，所在醫(yī)院轉(zhuǎn)為民營，可能會產(chǎn)生巨大的心理沖擊。
　　取消15％的藥價加成，還可能會造成一些公立醫(yī)院一定時間內(nèi)現(xiàn)金流出現(xiàn)問題。
　　公立醫(yī)院的管理體制、運行機制和監(jiān)督機制，政府的補償機制，多元化的辦醫(yī)格局和公立醫(yī)院的規(guī)模、布局等等都需要在摸索中前行。
　　
　　民營資本的介入
　　
　　解決看病貴和公立醫(yī)院存在的諸多問題，最好的辦法是引入市場競爭。記者了解到，北京郊區(qū)出現(xiàn)的自助透析室，自助透析的成本是大醫(yī)院的1/3。民營醫(yī)院的大量存在，使患者能夠?qū)崿F(xiàn)用腳投票，必然形成對公立醫(yī)院和醫(yī)生的無形壓力。
　　目前，中國絕大部分醫(yī)療機構(gòu)均為國家所有，多元化投資、多渠道辦醫(yī)的格局尚未形成。盡管國家明確鼓勵民營資本進入醫(yī)療領(lǐng)域，但由于目前國家對民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的配套政策和措施還不健全，民營醫(yī)療機構(gòu)難以享有公平的待遇，在很大程度上限制了民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。
　　民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展面臨很多困難�？雌饋恚�各級政府似乎都大力支持民營醫(yī)院發(fā)展，但民營醫(yī)院在土地使用、稅收、準入、人事、社保等方面的很多政策都不夠明確，使民營醫(yī)院很多關(guān)系無法理順，在某些地方甚至存在人為設(shè)置障礙，這使得目前中國的民營資本進入醫(yī)療市場仍然比較困難。
　　民營醫(yī)療機構(gòu)的社會認同度也比較低。這不僅因為民營醫(yī)療機構(gòu)大部分建立時間比較短，還因為中國的民營醫(yī)院整體規(guī)模較小，醫(yī)生水平參差不齊，醫(yī)院內(nèi)部缺乏剛性的職業(yè)規(guī)范。部分民營醫(yī)療機構(gòu)還存在虛假廣告、誘導(dǎo)需求等違規(guī)經(jīng)營現(xiàn)象。很多醫(yī)護_人員也并不認同民營醫(yī)療機構(gòu)，民營醫(yī)院社會和學(xué)術(shù)地位比公立醫(yī)院低很多，現(xiàn)實也確實如此，因此民營醫(yī)療機構(gòu)引進人才和留住人才比較難，整體醫(yī)療水平往往會比公立醫(yī)院低。
　　即使現(xiàn)在公立醫(yī)院數(shù)量如此之多，因為彼此之間缺乏競爭。依然容易形成聯(lián)盟，如果大批公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營，僅存的少數(shù)公立醫(yī)院之前就更容易形成聯(lián)盟以至壟斷。如果民營醫(yī)院沒有同時發(fā)展壯大并且有良好的聲譽和信任度，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量將永遠上不去，價格也永遠下不來。
　　競爭的前提是，放開有形或無形的管制，使民間力量真正有平等的機會經(jīng)營醫(yī)療服務(wù)，給予民營醫(yī)療機構(gòu)公平的正常空間，并且讓民營醫(yī)院和公立醫(yī)院有能力對抗。相比意見征求稿，《實施方案》增添了對民營醫(yī)院的相關(guān)政策“承諾”，即在醫(yī)保定點、科研立項、職稱評定和繼續(xù)教育等方面，與公立醫(yī)院享受同等待遇，對其在服務(wù)準入、監(jiān)督管理等方面一視同仁。
　　但是，近年來，隨著利益集團的博弈加劇，民營企業(yè)的生存空間明顯縮小，民營企業(yè)的生存環(huán)境比上世紀90年代已經(jīng)差了很多。在這樣的大背景下，中國的民營醫(yī)院能否真正得到和公立醫(yī)院一樣的待遇，壯大到能和公立醫(yī)院競爭，還是個未知數(shù)。

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