衡陽市重點實驗室申報書 （20

　年度）

　實驗室名稱：

　依托單位：

　（蓋章）

　通訊地址：

　郵政編碼：

　實驗室主任：

　聯(lián)系電話：

　手機：

　聯(lián)系人：

　聯(lián)系電話：

　手機：

　電子郵箱：

　推薦單位：

　申報日期：

　衡陽市科學(xué)技術(shù)局制 項目類別：

　市級重點實驗室 主管科室：

　基礎(chǔ)研究與成果轉(zhuǎn)化科 受理編號：

　填 寫 說 明

　1.申報書中不得出現(xiàn)違反法律及相關(guān)保密規(guī)定的內(nèi)容，注重知識產(chǎn)權(quán)的保護，申報人對申請書的真實性、合法性負(fù)責(zé)。

　2.申報單位、推薦單位：按單位公章填寫全稱。

　基本信息表

　平臺名稱

　技術(shù)領(lǐng)域

　所屬學(xué)科1:

　所屬學(xué)科 2:

　所屬學(xué)科 3:

　平臺性質(zhì)

　①獨立運行

　 ②非獨立運行 組建方式

�、侏毩⒔M建 ②聯(lián)合組建

　 依托單位 信息 單位名稱

　單位所在地

　單位性質(zhì) □企業(yè)單位

　□科研院所

　□高等院校

　 □政府機構(gòu)

　□事業(yè)單位

　□其他單位 法人代表

　統(tǒng)一社會信用代碼（組織機構(gòu)代碼）

　聯(lián)合共建單位

　序號 單位名稱 單位性質(zhì) 統(tǒng)一社會信用代碼（組織機構(gòu)代碼）

　1 \ \ \

　 平臺已完成投入（萬元）

　平臺預(yù)計 3 年新增投入（萬元）

　平臺研發(fā)面積(平方米)

　平臺研發(fā)設(shè)備總值(萬元)

　平臺固定人員 人員總數(shù)

　人 本科以上人員

　人 研發(fā)人員

　人 高級職稱人員

　人 平臺主任信息 姓名

　出生年月

　專業(yè)

　證件類型

　證件號碼

　職務(wù)

　職稱

　學(xué)歷

　辦公電話

　手機

　電子郵件

　主要成就（限 500 字）：

　 項目簡介（限 2000 字）：

　依托單位意見

　 負(fù)責(zé)人簽名：

　 （單位蓋章）

　年

　月

　日

　推薦單位意見

　 負(fù)責(zé)人簽名：

�。▎挝簧w章）

　 年

　月

　日

　 可行性研究報告 1.建設(shè)實驗室的目的、意義（包括實驗室建成后對我市和湖南省以及依托單位的作用、貢獻等）（1500 字內(nèi)）

　 2.國內(nèi)外該學(xué)科（領(lǐng)域）最新進展，發(fā)展趨勢、應(yīng)用前景。(1000字內(nèi))

　 3.實驗室研究方向、主要研究內(nèi)容(2000 字內(nèi))

　 4.實驗室現(xiàn)有研究工作的基礎(chǔ)、水平（市內(nèi)外影響和地位；近 5年承擔(dān)的重大科研任務(wù)和取得的代表性科研成果；在推動學(xué)科發(fā)展、解決我市經(jīng)濟和社會發(fā)展重大關(guān)鍵問題等方面的貢獻）(2000字內(nèi))

　 5.科研隊伍狀況及培養(yǎng)人才的能力（隊伍規(guī)模和結(jié)構(gòu)的總體情況、現(xiàn)任實驗室主任和學(xué)術(shù)帶頭人的簡介及其代表性成果，高水平人才的吸引和穩(wěn)定，研究生培養(yǎng)情況）(1000 字內(nèi))

　 6.已具備的科研條件（科研用房、儀器設(shè)備、配套設(shè)施）(500 字內(nèi))

　 7.開放合作與運行管理情況（開放合作、日常運行管理、人員聘用及流動、儀器設(shè)備管理與使用）(1000 字內(nèi))

　 8.主要工作規(guī)劃、預(yù)期目標(biāo)與水平（從研究內(nèi)容、科研條件、人才隊伍、開放合作與運行管理、經(jīng)費預(yù)算等方面闡述）(1000 字內(nèi))

　 9.實驗室依托單位意見（包括建設(shè)經(jīng)費支持額度等）（500 字內(nèi)）

　 10.推薦單位意見（包括建設(shè)經(jīng)費支持額度等）（500 字內(nèi)）

　附件材料 實驗室主要人員名單

　序號 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 專業(yè) 職稱 職務(wù) 崗位

　 實驗室專家委員會成員名單 序號 職務(wù) 姓名 性別 出生年月 學(xué)歷 專業(yè) 職稱 工作單位

　 實驗室主要研發(fā)設(shè)備一覽表 序號 設(shè)備名稱 規(guī)格型號

　 實驗室近 3 年承擔(dān)科研課題表 序號 項 目 名 稱 項目來源 起止時間 合同經(jīng)費

　 實驗室近 3 年獲得科技成果獎勵表

　序號 成 果 名 稱 獎勵等級 獎勵類別 頒獎部門

　 實驗室近 3 年取得的知識產(chǎn)權(quán)表 序號 知識產(chǎn)權(quán)名稱 證書號

　 實驗室近 3 年發(fā)表的學(xué)術(shù)專著和論文 序號 專著（論文）名 稱 出版社（期刊）

　發(fā)表時間 備注

　證明材料 序號 附件名稱 是否必備材料 1 研發(fā)場地產(chǎn)權(quán)或者租賃證明 是 2 承擔(dān)科研課題的立項文件 是 3 獲得科技成果獎勵證明 是 4 知識產(chǎn)權(quán)證書 是 5 依托單位投入證明 是 6 聯(lián)合共建協(xié)議 是 7 申報材料真實性承諾書 是

　8 其它能夠證明符合申報條件和證明反映創(chuàng)新能力的佐證材料 否 注：請打印證明材料，與申報書合訂成冊提交。

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