醫(yī)療質(zhì)量督查主要內(nèi)容

　一、醫(yī)院管理

�。ㄒ唬�、醫(yī)療工作規(guī)章制度建立及落實(shí)情況見：醫(yī)務(wù)管理制度考核內(nèi)容（試行）34 項(xiàng)制度。

　（二）、各種臺帳建立情況 1、病區(qū)里各種臺帳齊全（疑難病例討論本、死亡病例討論本、交班本、危重病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)登記本、醫(yī)療差錯(cuò)登記本）

　2、入院病人、當(dāng)日手術(shù)病人、危重病人、特殊檢查病人應(yīng)做到當(dāng)日交班。交班本登記內(nèi)容完整，應(yīng)至少包括姓名、性別、住院號、床號、疾病診斷、注意事項(xiàng)、醫(yī)生簽名等。

�。ㄈ�）、院科二級管理制度及落實(shí)情況實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，按月上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量檢查表。醫(yī)務(wù)處進(jìn)行樣本復(fù)核，并有書面反饋和后續(xù)措施。

　（四）、全員性質(zhì)量講評活動(dòng)至少每季度 1 次全院性的醫(yī)療質(zhì)量專題講評活動(dòng)。

　1、要求 50%以上的醫(yī)師參加。

　 2、應(yīng)有講稿、幻燈或多媒體資料，有具體案例分析。

�。ㄎ澹�、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門成立情況設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門、監(jiān)控設(shè)備及投訴記錄本。

　二、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量

�。ㄒ唬�、三級查房

　 1、新入院病例：住院醫(yī)師在病人入院 2 小時(shí)內(nèi)查房，主治醫(yī)師

　在入院 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房，主任（副主任）醫(yī)師在入院一周內(nèi)進(jìn)行查房。急診闌尾炎手術(shù)病例，如手術(shù)順利、術(shù)后一般情況正常，則只需進(jìn)行二級查房。

　 2、一般病例：經(jīng)三級查房后，臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果好，在以后住院期間只需維持二級查房。主任查房記錄中應(yīng)包括：疾病診斷依據(jù)、必須鑒別的鑒別診斷，治療原則，治療過程中應(yīng)注意的問題。

　 3、危重病例：住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)請上級醫(yī)師臨時(shí)查房。主任查房記錄中應(yīng)包括：當(dāng)前主要矛盾，解決主要矛盾的途徑，措施和方法。

　 4、疑難病例：每周必須進(jìn)行三級查房，必要時(shí)組織院內(nèi)、外會(huì)診。主任查房記錄中應(yīng)包括：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果在鑒別診斷中的意義，明確診斷的途徑、措施和方法。

�。ǘ�）、疑難病例討論對已住院超過 2 周、診斷不明確或療效不確切的住院病人應(yīng)組織疑難病例討論。

　（三）、術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論 1、選擇性手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前小結(jié)。

　2、患者病情較重或手術(shù)難度較大，術(shù)前應(yīng)由上級醫(yī)師主持，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施進(jìn)行術(shù)前討論。

　（四）、術(shù)前麻醉訪視負(fù)責(zé)麻醉者，在術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病例的情況，并填寫麻醉術(shù)前訪視記錄。

�。ㄎ澹�、術(shù)后麻醉訪視負(fù)責(zé)麻醉者，在麻醉結(jié)束后 24 小時(shí)內(nèi)應(yīng)進(jìn)行

　隨訪，并填寫術(shù)后隨訪記錄。

�。�六）、術(shù)前談話經(jīng)主治醫(yī)師在手術(shù)前向患者或其委托的代理人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由其簽署手術(shù)同意書。

　（七）、輸血告知病程記錄中應(yīng)反映出輸血指征，由患者或其委托的代理人簽署同意輸血治療單。

�。ò耍�、病情告知委托書入院時(shí)，由患者簽署《病情告知委托書》，在醫(yī)院實(shí)施特殊檢查、手術(shù)治療、病情通報(bào)、治療措施時(shí)，或在患者無法直接被告知，或應(yīng)對其采取保護(hù)性醫(yī)療措施時(shí)，由患者明確接受告知和承擔(dān)責(zé)任的委托對象。

�。ň牛�、下午下班前查房制度

　 1、每天下午下班前醫(yī)師查房。

　 2、病人如需了解病情，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真接待。

　三、醫(yī)療安全

　（一）、醫(yī)療事故的預(yù)防和處理

　 醫(yī)院應(yīng)制定預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故（尤其是定性為完全責(zé)任和主要責(zé)任的醫(yī)療事故）的發(fā)生。衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)醫(yī)療事故發(fā)生率后，將同一等級的醫(yī)院排名適時(shí)進(jìn)行公式。

　（二）、醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療糾紛的登記制度和整改措施，對醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或爭議，以及涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療質(zhì)量方面的投訴，凡符合以下 4 種情形之一的：

　 1、已進(jìn)入醫(yī)患協(xié)商、申請行政處理、上訴法院程序的；

　 2、醫(yī)院對患者有補(bǔ)、賠償?shù)模?/p>

　3、患者伴有并發(fā)癥的；

　 4、越級信訪或領(lǐng)導(dǎo)督辦的醫(yī)，醫(yī)療糾紛處理辦公室應(yīng)立即做好調(diào)查工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改要求，監(jiān)督落實(shí)情況，并將有關(guān)情況登記造冊。醫(yī)療糾紛責(zé)任科室應(yīng)及時(shí)調(diào)查核實(shí)，及時(shí)組織討論、分析，形成科室意見報(bào)醫(yī)療糾紛處理辦，并落實(shí)相關(guān)整改措施。當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)陳述事件經(jīng)過，并認(rèn)真填寫相關(guān)報(bào)告，配合有關(guān)部門的調(diào)查、處理工作。

　附：

　醫(yī)務(wù)管理制度考核內(nèi)容（試行）

　1、查房制度 2、醫(yī)囑制度 3、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 4、處方制度 5、查對制度 6、危重病人搶救制度 7、醫(yī)生值班、交接班制度 8、病史書寫制度 9、會(huì)診制度 10、術(shù)前討論制度 11、病例討論制度 12、急診工作制度 13、住院病歷管理制度

　14、疾病證明書制度 15、門診工作制度 16、臨床用血管理制度 17、手術(shù)審批制度 18、病情告知、手術(shù)和創(chuàng)傷性檢查簽字制度 19、新技術(shù)、新項(xiàng)目申報(bào)審批制度 20、首診負(fù)責(zé)制 21、醫(yī)務(wù)人員外出管理制度 22、ICU 管理制度 23、貴重藥品和麻醉藥、毒藥、精神藥使用管理制度 24、藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度 25、麻醉訪視制度 26、院內(nèi)感染報(bào)告制度 27、醫(yī)療意外和突發(fā)事件報(bào)告制度（醫(yī)療安全工作制度）

　28、傳染病、性病報(bào)告制度 29、消毒隔離制度 30、醫(yī)療事故防范、處理預(yù)案 31、保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)病人隱私制度 32、住院醫(yī)師培養(yǎng)、管理制度 33、一次性用品管理制度 34、醫(yī)技科室管理制度

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