個(gè)人健康信息報(bào)告表(參考樣式)
發(fā)布時(shí)間:2020-10-16 來源: 調(diào)查報(bào)告 點(diǎn)擊:
個(gè)人健康信息報(bào)告表(參考樣式)
編號(hào):
姓名
性別
婚否
年齡
血型
學(xué)歷
民族
身份證號(hào)
醫(yī)?ㄌ(hào)
工作單位
家庭地址
聯(lián)系電話
備用電話
春節(jié)后 省外旅居史
與確診病例和疑似病例接觸史
病史
藥物過敏史
附件 疫情防控責(zé)任承諾書(參考樣式)
本單位將嚴(yán)格按照《吉林省疫情防控期間建筑工程開復(fù)工指南》要求,切實(shí)承擔(dān)
(工程名稱)范圍內(nèi)場所、人員的疫情防控全面(或主體)責(zé)任,承諾做到:
1.所提供的信息均真實(shí)可信; 2.嚴(yán)格各級政府有關(guān)開復(fù)工要求,周密計(jì)劃開復(fù)工; 3.建立本工程項(xiàng)目聯(lián)防聯(lián)控防疫機(jī)構(gòu),制定本工程疫情防控工作方案,按要求做好
開復(fù)工物資準(zhǔn)備、環(huán)境消殺等工作,并在開復(fù)工前向?qū)俚匦l(wèi)生機(jī)構(gòu)和行業(yè)主管部門申請,取得同意后實(shí)施開復(fù)工; 4.嚴(yán)格落實(shí)本單位制定的疫情防控工作方案中各項(xiàng)疫情防控措施,特別是復(fù)工人員有關(guān)情況排查、體溫檢測、管理和隔離等措施; 5.堅(jiān)決落實(shí)各級黨委政府關(guān)于疫情防控工作的要求; 6.及時(shí)上報(bào)各類信息和臺(tái)帳,不遲報(bào),不瞞報(bào); 7.落實(shí)好開復(fù)工的各項(xiàng)安全措施; 8.如有違反,自愿接受最為嚴(yán)厲的處罰及其它制裁措施。
本承諾書一式三份,屬地衛(wèi)生健康部門、行業(yè)主管部門、承諾單位各一份。
法人代表或主要負(fù)責(zé)人簽字(單位公章):
年
月
日 注:本承諾書僅適用于疫情防控期間工程項(xiàng)目開復(fù)工申請,疫情結(jié)束后本承諾書自動(dòng)取消。
附件3
建筑工程疫情防控工作情況統(tǒng)計(jì)表(參考樣式)
填報(bào)單位:
填表日期:
2020
年
2
月
12
日
填表人:
聯(lián)系電話:
序號(hào) 工程名稱 施工單位 監(jiān)理單位 建設(shè)單位 工程地址 現(xiàn)場總?cè)藬?shù) 其中本省人數(shù) 其中外省人數(shù) 14 天內(nèi)返程人數(shù) 從疫情嚴(yán)重區(qū)域返回人數(shù) 乘坐大型公共交通返回人數(shù) 發(fā)燒咳嗽等癥狀人數(shù) 確診病例人數(shù) 疑似病例人數(shù) 定時(shí)消毒 定時(shí)測量體溫 存在 問題 備注 是 否 是 否
合計(jì)
疫情嚴(yán)重區(qū)域
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