質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃
發(fā)布時間:2020-07-18 來源: 調(diào)查報(bào)告 點(diǎn)擊:
科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄 目
錄 第一部分:科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 第二部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 第三部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 第四部分:科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分:科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 第六部分:科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄 第七部分:科室圍手術(shù)期預(yù)防感染 第一部分:科室質(zhì)量與安全管理小組成員組成 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 1、病案質(zhì)量管理組:組長:
成員:
2、醫(yī)院感染管理組:組長:
成員:
3、藥品(檢查)管理組:組長:
成員:
4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組:
成員:
5、醫(yī)療安全(不良事件)管理組:
成員:
第二部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責(zé) 1、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。
2、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組至少每季度召開會議一次,遇特殊情況隨時召開,討論總 結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行情況,對醫(yī)療差錯、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)《醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書》、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和討論,發(fā)現(xiàn)缺陷,針對所發(fā)現(xiàn)的制度和流程上存在的問題,提出改進(jìn)措施,并在下一次會議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價(jià),以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理方面的意見及建議。對臨床 醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方及時改進(jìn)。
第三部分:科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 (一)醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1. 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí):首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。
2.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。
3.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育,牢固樹立質(zhì)量和安全意識,提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的 意識和參與能力,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。
4.加強(qiáng)全員培訓(xùn),醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。
。ǘ┎v書寫 1. 《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會,《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí); 2. 病歷書寫中的及時性和完整性,字跡的清楚性; 3. 體檢的全面性和準(zhǔn)確性; 4. 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性; 5. 日常病程記錄的及時性和完整性(包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示,疑難危重病人的討論記錄,危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗,重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析,會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等); 6. 治療知情同意記錄的規(guī)范性(包括住院病人 72 小時內(nèi)知情同意談話記錄,特殊檢查、治療的知情同意談話記錄,醫(yī);颊咦再M(fèi)<特殊>藥品和器械知情同意談話記錄等); 7. 治療的合理性(特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄,處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等); 8. 歸檔病歷是否及時上交,項(xiàng)目是否完整; (三)護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1.各班職責(zé)落實(shí)情況; 2.基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率; 3.?谱o(hù)理到位情況; 4.病房管理情況:是否安靜、整潔、舒適、安全; 5.護(hù)理文書書寫的規(guī)范性; 6.急救藥品、器械的管理; 7.醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力; 8.醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況; 9.清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況; 10.手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí); 11.抗菌藥物合理使用; 12.一次性無菌物品是否按規(guī)范使用; 13.多重耐藥菌的預(yù)防與控制; 14.醫(yī)療廢物的管理; 15.加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。
第四部分:科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 一、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識,認(rèn)真履行職責(zé),提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí),深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神,熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī),增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識,牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。
二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理,提高風(fēng)險(xiǎn)意識,做到警鐘長鳴。
要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理,成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識,有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心,促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理,防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論,做到警鐘長鳴,在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè),發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會,科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè),加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查,及時將檢查情況反饋,同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用,及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議,將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 四、堅(jiān)持以病人為中心,認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。
臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心,做到對精神病人罵不還口,打不還手,為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度,如:首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等,通過落實(shí)制度,始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,即基本知識、基本理論、基本技能;嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法;加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用;在醫(yī)療糾紛中,是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的,一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn),另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險(xiǎn),做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn),但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。
醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評估,嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時,要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核,發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截,以確保患者在醫(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。篇二:科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 一、 加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高認(rèn)識、認(rèn)真履行職責(zé)、提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí),深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神,熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī),增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識,牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。
二、 強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理,提高風(fēng)險(xiǎn)意識,做到警鐘長鳴。
要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理,成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識,有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心,促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理,防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論,做到警鐘長鳴, 在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。
三、 完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè),發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會,科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè),加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查,及時將檢查情況反饋,同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用,及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議,將安全生產(chǎn)納入會議主要議程 。
四、 堅(jiān)持以病人為中心 認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。
臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心,做到對病人罵不還口,打不還手,為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度,如:首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等。通過落實(shí)制度,始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。
五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練 不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法,加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。
六、 重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄有很強(qiáng)的書證作用,在醫(yī)療糾紛中是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
七、 正確對待家屬同意治療意見的簽字。
《知情同意書》的簽訂實(shí)際上是雙向性的,一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn),另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險(xiǎn),做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn),但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外,醫(yī)護(hù)人員必須 保持頭腦清醒 正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
八、 嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。
醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評估,嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時,要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核,發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截,以確;颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。篇三:醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 2013 年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作 方案 為落實(shí)醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi) 涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃:
一、
強(qiáng)化思想認(rèn)識,持續(xù)發(fā)展:
醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組醫(yī)務(wù)科主任、質(zhì) 控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、醫(yī)技及各臨床科室 科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼 續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護(hù)理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo),努力完成
1、
病床使用率≥92% ; 2、平均住院日≤14 天 ; 3、入院三日確診率≥90% ; 4、術(shù)前平均住院日≤4 天;
5、入出院診斷符合率≥90% 6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%
8、臨床與病理診斷符合率≥90% 9、三基考核合格率≥85%(80/100 分)
10、門診病歷書寫合格率≥90%(90/100 分分以上)
11、甲級病案率≥90%,無丙級病歷
12、醫(yī)療設(shè)備,儀器完好率≥90%
13、急救儀器,藥物完好率=100% 14、抗菌素使用范圍<60%,ddd<40%,藥敏>80%,抗菌素限制使用率<50%
15、手術(shù)>250 臺
。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作,實(shí)施規(guī)范化的質(zhì)量管理,制定考評標(biāo)準(zhǔn),每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查,做好總結(jié)反饋工作。
1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn),對科室的每月工作情況,認(rèn)真評分,結(jié)果與獎金掛鉤。
2、健全、落實(shí)各種醫(yī)療制度,要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范,項(xiàng)目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度,入院 48 小時內(nèi)主治醫(yī)師查房,一周內(nèi)主任查房,術(shù)前,術(shù)后上級醫(yī)師查房,重病人隨時請上級醫(yī)師查房,病重自動出院請上級查房,重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理,非手術(shù)病人入院內(nèi) 72 小時談話,手術(shù)前、中、后談話,植入談話,危重時隨時談,特殊診療操作、治療、用藥談話,輸血同意談話,麻醉前同意談話;嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、 會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議,對存在問題分析,整改,持續(xù)改進(jìn)。
四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作 (一)強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組(相關(guān)質(zhì)控人員)監(jiān)控?剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查,培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識,加深檢查者的感性認(rèn)知,將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi),避免同樣錯誤發(fā)生,使被檢查者引起重視,在第一時間得到反饋意見,實(shí)時改時,起到良性循環(huán)作用。、 (二)抓好病歷質(zhì)量的評價(jià)、實(shí)施獎懲結(jié)合制度
科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查,檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報(bào)質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報(bào)檢查結(jié)果,如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分,與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促,避免和減少病歷缺陷發(fā)生率,達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。
。ㄈ┞鋵(shí)病歷檢查制度,突出重點(diǎn)
每周安排一次一個科室的業(yè)務(wù)查房,各職能科室相應(yīng)檢查重點(diǎn):
醫(yī)務(wù)科:
1、手術(shù)安全核查制度,麻醉實(shí)施前,手術(shù)開始前,離開手術(shù)室前核查,準(zhǔn)備切開皮膚前的核查,規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。
2、 “危急值”報(bào)告登記,護(hù)理人員及時報(bào)告醫(yī)師,醫(yī)師及時處理并記錄。
3、 知情同意制度方面談話:手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度,植入病例的談話,非手術(shù)病人 72 小時談話,患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話;病情危重告知;被授權(quán)于病案簽名的一致。
4、手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等 5、每季醫(yī)療不良事件的分析。
質(zhì)控科:
1、對住院>30 天的患者,做大查房重點(diǎn),核查有無評價(jià)記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查,落實(shí)各項(xiàng)措施。
2、抽查危重病人的上級查房記錄,值班醫(yī)師查房記錄,病危通知書,搶救記錄等。
3、落實(shí)術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度
、僭谛g(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評估。
、 患者術(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范圍 ③手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估 ④術(shù)前準(zhǔn)備
、 臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式 ⑥ 明確是否需要分次完成手術(shù)等。⑦ 檢查病歷記錄情況
、 對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。
4、病例討論(疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄)。
5、病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處臵等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。
6、病歷質(zhì)量管理:①歸檔病歷的評分;②討論病歷的書寫。
輸血科:輸血管理制度,包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面;輸血前簽署患方輸血同意書;合理用血,輸血前后的病程分析記錄。
藥學(xué)部:合理用藥,包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處臵等。
科教科:科室的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及三基三嚴(yán)考核管理及科室的教學(xué)管理。
五、定期召開質(zhì)管小組會議,及時反饋,總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任,病歷檢查 及時反饋書寫醫(yī)師,每季檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報(bào)院長,并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋,在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論,提出整改方案,以持續(xù)改進(jìn)。
xx 醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的考核標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法 為落實(shí)醫(yī)療核心制度,確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì) 量及醫(yī)療指標(biāo)的完成,擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃:
一、
強(qiáng)化思想認(rèn)識,持續(xù)發(fā)展:
醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組 控科主任、院感科主任、護(hù)理部、科教科主任、藥學(xué)部主任、公衛(wèi)科主任、醫(yī)技技、 藥劑質(zhì) 科主任、護(hù)士長及科室質(zhì)控員繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作,落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度。每季召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議,護(hù)理管理小組會議,醫(yī)療安全小組會議等,規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作,以提高醫(yī)療技術(shù)水平,促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。
二、科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理與純凈獎金掛鉤,全院的各科室的純獎金總分為 100 分,各科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的分?jǐn)?shù)見附表一:
三、按照 2013 年度年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作方案將醫(yī)療質(zhì)量與安全管理分別由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥學(xué)部、公衛(wèi)科、科教科、輸血科跟據(jù)各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理工作的情況進(jìn)行考核,各職能科室的考核分值如下見附表二。
四、各職能科根據(jù)各自的要求制訂考核的標(biāo)準(zhǔn)。
南海區(qū)第四人民醫(yī)院 附表一:
篇四:2013 年神經(jīng)內(nèi)科科室質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 2013年神經(jīng)內(nèi)科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 一、人員組成與職責(zé) (一)、人員組成 組長:李玉生 組員:岳術(shù)義 盧波 何妮娜 (二)、科室質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé) 1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關(guān)職能部門的指導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作,對本科室醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控。
2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求,結(jié)合本科室的質(zhì)量管理特點(diǎn),制定本科室質(zhì)量與安全管理小組年度活動計(jì)劃和年終總結(jié),完善科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)制度并督促落實(shí)。
3、每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動,全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患,查找質(zhì)量與安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié);檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況,對存在的問題提出整改意見,根據(jù)檢查情況確定科室工作人員的獎懲,實(shí)現(xiàn)科室質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。
4、根據(jù)醫(yī)院《保定市第二中心醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核方案》下達(dá)的質(zhì)量管理目標(biāo),收集、整理和分析科室質(zhì)量與安全管理相關(guān)指標(biāo)與數(shù)據(jù),并能夠熟練掌握和靈活運(yùn)用相關(guān)質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行科室的質(zhì)量管理。
5、認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院有關(guān)質(zhì)量與安全的相關(guān)要求,及時通報(bào)醫(yī)院質(zhì)量管理信息,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療、護(hù)理核心制度,提高醫(yī)療質(zhì)量,保障醫(yī)療安全。
6、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度,對科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育,提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、安全責(zé)任意識以及質(zhì)量管理理論和實(shí)際操作能力。
7、每月由科室主任(護(hù)士長)主持召開科室質(zhì)量與安全管理活動會,分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施,并做好會議記錄。
二、質(zhì)量管理目標(biāo) 1 2 3 4 5 醫(yī)療核心制度落實(shí)率
100%
院內(nèi)急會診到位時間 ≤10 分鐘
三基三嚴(yán)技術(shù)操作考核合格率 100% 平均住院日 ≤15 天
住院患者危重比 ≥15% 9. 8 9 10 11 12 13 臨床路徑管理
按醫(yī)務(wù)科要求
住院單病種管理
按醫(yī)務(wù)科要求
大額醫(yī)療費(fèi)用患者病情分析率 100% 住院超 30 天患者病情分析率 100%
入出院診斷符合率 ≥95%
臨床主要診斷符合率 ≥60% ct 檢查陽性率 ≥60% 14
mri 檢查陽性率 ≥60%
15 16 17 18 19 大型 x 光機(jī)檢查陽性率 ≥50%
住院危重患者搶救成功率 ≥80%
治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90% 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45%
住院患者抗菌藥物使用率不超過
60% 20
門診患者抗菌藥物處方比例不超過 20% 21 22 抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在
40ddd 以下
接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于 30% 23
開展成分輸血比例
≥85% 24 輸血適應(yīng)征合格率 ≥90% 25
營養(yǎng)食堂患者就餐率 ≥70%
26 27 28 29 30 31 32 患者各類知情同意書簽署率
100% 死亡病例討論、疑難病例討論率達(dá)到 100% 甲級病歷率 ≥90%
危重患者訪視率
100% 住院患者隨訪率
≥80% 不良事件報(bào)告率
≥95%
各種檢查申請單合格率 ≥90% 33
護(hù)理核心制度落實(shí)率
100%
34
急救物品完好率
100% 35
病床使用率
85-93%
36 基礎(chǔ)護(hù)理合格率
≥90% 38
危重患者護(hù)理合格率
≥90% 39
護(hù)理技術(shù)操作合格率 ≥95% 40
患者身份識別正確率
100% 41
患者病情評估率
100%
42
用藥正確率 100%
43
輸血操作合格率 100%
44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 醫(yī)療器械消毒滅菌合格率
100% 醫(yī)療垃圾、被服、待消毒器械轉(zhuǎn)運(yùn)
符合醫(yī)院要求 門診處方書寫合格率
≥95%
門診病歷書寫合格率 ≥90% 法定傳染病報(bào)告率 100% 門診三次確診率 ≥90% 嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不無故推諉患者 100%
門診患者滿意度 ≥90%
醫(yī)院感染發(fā)生率
同比下降或合理 醫(yī)院感染現(xiàn)患調(diào)查實(shí)查率 ≥96%
出院患者滿意度
≥90% 大型醫(yī)療設(shè)備安檢率
100% 消防器材配臵合理,維修養(yǎng)護(hù)及時,完好率 100% 57
衛(wèi)生達(dá)標(biāo) 95 分 58
新開展新技術(shù)、新項(xiàng)目不少于 2 項(xiàng) 59
人才培養(yǎng):2013 年送出 1 人外出進(jìn)修 三、落實(shí)措施:
1、組織學(xué)習(xí)并落實(shí)各項(xiàng)法律、法規(guī),特別是核心制度,定期由科主任及護(hù)士長組織將各項(xiàng)法律、法規(guī)及各項(xiàng)核心制度講解,使每個人對其有一個系統(tǒng)的認(rèn)識并將其制度化,并定期考核。
2、落實(shí)崗位職責(zé),由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)各項(xiàng)崗位責(zé)任制度的實(shí)施,并定期向李玉生主任匯報(bào),形成獎懲措施,落實(shí)情況由李玉生主任負(fù)責(zé)監(jiān)督。
3、三基三嚴(yán)培訓(xùn),由科主任督導(dǎo),帶教干事牽頭組織科室的三基三嚴(yán)的培訓(xùn)、考核、每個月實(shí)現(xiàn)閉卷考試,合格率達(dá) 100%,不合格者待崗。
4、掌握診療規(guī)范及操作流程,由帶教干事將和我科相關(guān)的各項(xiàng)診療規(guī)范及操作流程熟練掌握,統(tǒng)一考試,合格率達(dá) 100%。
5、加強(qiáng)腦梗塞單病種管理,統(tǒng)一管理流程,應(yīng)用到日常工作中,嚴(yán)格按照“缺血性腦血管病治療指南”,規(guī)范治療。
6、加強(qiáng)臨床路徑管理,發(fā)現(xiàn)問題,制定改善計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施,防止漏報(bào)。
7、規(guī)范抗生素合理應(yīng)用,堅(jiān)決執(zhí)行“中華人民共和國藥品管理法”杜絕濫用抗生素,一旦查出嚴(yán)懲不貸。
8、加強(qiáng)病房管理,美化環(huán)境,溫馨和諧,與時俱進(jìn)。
9、加強(qiáng)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作,責(zé)任制整體護(hù)理落實(shí)到位,基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%。
10、及時上報(bào)不良事件,做到及時分析、整改,減少不良事件的發(fā)生。
11、落實(shí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度。認(rèn)真學(xué)習(xí)藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度,及時發(fā)現(xiàn)、及時報(bào)告,查找原因,及時處理,杜絕醫(yī)療事故。
12、落實(shí)手衛(wèi)生制度,提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性,減少院內(nèi)交叉感染的發(fā)生率。
13、做好院感的管理工作,對科內(nèi)感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測,采取有效措施,降低本科室在醫(yī)院感染上的發(fā)病率,有流行趨勢時及時報(bào)感染辦,并積極協(xié)助處理。
14、規(guī)范醫(yī)療文件書寫,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳“病歷書寫基本規(guī)范”進(jìn)行書寫,嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度,提高病歷質(zhì)量,出院病例由質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行初評,科主任把關(guān),達(dá)甲級病例后方可送病案室。定期抽查部分病例,對存在問題提出整改意見,制定嚴(yán)格的獎懲措施。
15、醫(yī)療器械管理,各個醫(yī)療器械由專人管理,責(zé)任到人。及時發(fā)現(xiàn)問題,及時解決。
16、嚴(yán)格落實(shí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》,指導(dǎo)臨床對血液制品的合理使用,對臨床嚴(yán)重的輸血反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查處理。定期組織科室醫(yī)務(wù)人員考試。
四、考核及獎懲:
1、對需進(jìn)行單病種管理、臨床路徑管理的病例,每日登記在冊,專人督導(dǎo)。
2、加強(qiáng)抗菌素應(yīng)用的管理,發(fā)現(xiàn)濫用抗菌素者,給予待崗處理。
3、病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 100 分,如檢查的各項(xiàng)所得總分大于 70 分為合格,每月定期公示。
4、重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款,并取消當(dāng)年先進(jìn)個人評審資格。
5、科室質(zhì)控小組對每位管床醫(yī)師運(yùn)行病例進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控,科室質(zhì)控員對出院病人的病例二級質(zhì)量控制。
2013 年 1 月 11 日篇五:普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 普外科質(zhì)量與安全管理小組工作計(jì)劃 一、加強(qiáng)學(xué)習(xí),提高認(rèn)識,認(rèn)真履行職責(zé),提高質(zhì)量與安全意識。
全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí),深刻領(lǐng)會《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神,熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī),增強(qiáng)法律意識、安全意識和自我保護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé),要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育,提高全員質(zhì)量管理意識,牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。
二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理,提高風(fēng)險(xiǎn)意識,做到警鐘長鳴。
要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理,成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理,強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識,有效調(diào)動醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心,促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理,防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論,做到警鐘長鳴,在保障病人安全的同時加強(qiáng)自我保護(hù)。
三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè),發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。
完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會,科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè),加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查,及時將檢查情況反饋,同時檢查結(jié)果與崗位工資、獎金發(fā)放掛鉤,持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā) 揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用,及時發(fā)現(xiàn)問題,提出整改措施,保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議,將醫(yī)療質(zhì)量與安全納入會議主要議程。
四、堅(jiān)持以病人為中心,認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。
臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心,為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療制度,如:首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等,通過落實(shí)制度,始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。(相關(guān)制度學(xué)習(xí)計(jì)劃見附件)
五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。
加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,即基本知識、基本理論、基本技能;嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法;加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。
六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。
醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄,有很強(qiáng)的書證作用;在醫(yī)療糾紛中,是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時醫(yī)學(xué)模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。
各種知情同意書的簽訂實(shí)際上是雙向性的,一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn),另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險(xiǎn),做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危險(xiǎn),但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外,醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒,正確對待家屬對治療操作同意的簽字,在治療、手術(shù)中要精益求精,盡可能避免發(fā)生意外。醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、措施的同時,要對家屬講清利弊,充分征求意見,尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。
八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。
要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、審核及風(fēng)險(xiǎn)評估,嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時,要加強(qiáng)對科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核,發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時進(jìn)行堵截,以確;颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。
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