醫(yī)藥代表備案信息表（樣式）

　 備案號(hào)：No.******** 姓 名

　性

　照 片證 件 種 類(lèi) 及 號(hào) 碼

　學(xué) 歷

　專(zhuān) 業(yè)

　所 代 表 的 藥 品 上 市許 可 持 有 人 名 稱(chēng)

　統(tǒng) 一 社 會(huì) 信 用 代 碼

　 合 同 （ 授 權(quán) ）起 始 日

　合 同 （ 授 權(quán) ）

　終 止 日

　授權(quán)推廣的藥品類(lèi)別和治療領(lǐng)

　 藥品上市許可持有人對(duì)信息真實(shí)性的聲本單位保證上述內(nèi)容不存在任何虛假情況，并對(duì)上述內(nèi)容的真實(shí)性、準(zhǔn)確性承擔(dān)全部責(zé)任。（示例備 案 平 臺(tái) 提 示（ 醫(yī) 藥 代 表 信 用 記 錄 等

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