《黨委書記年度工作述職報告 .docx 》

　今年以來，本人在縣委、縣人民政府的堅強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下，我始終把廉政、勤政作為自己的立身準(zhǔn)則，自覺貫徹執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部廉潔自律、廉潔從政的各項規(guī)定，帶頭律己、接受他律、積極律他，高舉新時代中國特色社會主義偉大旗幟，學(xué)習(xí)貫徹黨的十九大及省州歷次全會精神與時俱進(jìn)、真抓實干、盡職盡責(zé)、廉潔自律，團(tuán)結(jié)和帶領(lǐng)全鄉(xiāng)干部職工扎實工作，較好地完成了各項目標(biāo)任務(wù)，為鄉(xiāng)的發(fā)展和社會政治穩(wěn)定盡了自己的責(zé)任。

　現(xiàn)將一年來的工作述職匯報如下一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)始終堅持集中學(xué)習(xí)與自學(xué)相結(jié)合，本人積極參加鄉(xiāng)黨委中心學(xué)習(xí)組學(xué)習(xí)、作風(fēng)建設(shè)、大討論、大調(diào)研、大學(xué)習(xí)、兩學(xué)一做、等學(xué)習(xí)活動以及上級舉辦的有關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，夯實理論基礎(chǔ)，全面了解和掌握廉政建設(shè)的法律法規(guī)，保持政治頭腦清晰，工作方向明確，處事客觀，講事實，做到客觀公正，為人正直清廉，并不斷加強(qiáng)自身修養(yǎng)和自我約束能力。

　同時堅持樹立正確的人生觀、權(quán)力觀、價值觀，在行動上遵紀(jì)守法、自覺貫徹黨的基本路線等方面表率。

　正確處理黨委政府集體領(lǐng)導(dǎo)與個人分工負(fù)責(zé)履行職權(quán)的關(guān)系，正確協(xié)調(diào)上級部門的指導(dǎo)與本鄉(xiāng)開展工作的實際關(guān)系，認(rèn)真對待下級和群眾的意見建議和要求，處理好各班子成員之間的工作配合和合作。

　屬于個人職責(zé)范圍內(nèi)的事自己能大膽按政策原則和本鄉(xiāng)的規(guī)章制度及時果斷處理，不拖泥帶水，不含糊其辭，對上級的指示和集體決定能自覺及時落實，靈活處置，不死板硬套，不固執(zhí)已見，尊重理解同志，和同志們一道盡責(zé)工作，堅決服從鄉(xiāng)班子集體決議。

　一年來，本人能嚴(yán)于律已，嚴(yán)格遵守執(zhí)行鄉(xiāng)黨委鄉(xiāng)政府廉潔自律的各項規(guī)章制度，帶頭廉潔奉公，自覺維護(hù)鄉(xiāng)黨委政府的形象，不謀私利、不做有損黨員和單位形象的事，并自覺接受群眾監(jiān)督。

　從而較好地增強(qiáng)了自己廉潔意識，也筑牢了自己拒腐防變的思想陣線。

　二、健全制度，形成黨建工作強(qiáng)大合力一年來，我認(rèn)真落實縣委決議決定和縣委書記 2020 年點評意見。

　高度重視意識形態(tài)工作，把意識形態(tài)工作與業(yè)務(wù)工作同部署、同落實、同檢查、同考核。

　我作為第一責(zé)任人，年初就召開班子會議深入分析研討，將基層黨建作為工作重點，列入重要議事日程。

　鄉(xiāng)黨委首先把黨建目標(biāo)任務(wù)進(jìn)一步細(xì)化、量化，制定詳細(xì)的《黨建目標(biāo)責(zé)任書》，并就黨建工作履行情況做出公開承諾，廣泛接受監(jiān)督。

　一是完善兩個例會制度，即基層黨建例會制度。

　每月召開一次，探索黨建工作的新思路，好舉措；基層黨建協(xié)調(diào)會制度，每季召開一次，每次會議著重解決一兩個問題，并明確分管領(lǐng)導(dǎo)親自抓落實。

　二是建立領(lǐng)導(dǎo)包村制度。

　針對各村具體情況，制定了《包村工作量化考核實施細(xì)則》，要求包村領(lǐng)導(dǎo)定期進(jìn)村入戶，開展調(diào)查研究，幫助各村理清工作思路，制定黨建工作計劃，協(xié)調(diào)解決具體困難和問題。

　 三是建立分級負(fù)責(zé)的責(zé)任體系。

　鄉(xiāng)黨委與包村領(lǐng)導(dǎo)、各支部書記層層簽訂目標(biāo)責(zé)任書，立下組織工作軍令狀，逐級明確職責(zé)，分解任務(wù)，嚴(yán)格獎懲，構(gòu)筑了一個上下配套，團(tuán)結(jié)協(xié)作的組織網(wǎng)絡(luò)，形成上下聯(lián)動，一級抓一級，一級促一級，層層抓落實的良好格局。

　三、強(qiáng)化基層組織建設(shè)，筑牢戰(zhàn)斗堡壘，夯實執(zhí)政基礎(chǔ)一加強(qiáng)鄉(xiāng)黨委班子建設(shè)，充分發(fā)揮黨委班子的領(lǐng)導(dǎo)核心作用鄉(xiāng)黨委是基層黨組織的龍頭，抓好自身建設(shè)，對于加強(qiáng)基層組織建設(shè)至關(guān)重要。

　為充分發(fā)揮班子的合力，進(jìn)一步提高執(zhí)政能力，我鄉(xiāng)首先從自身抓起，堅持中心組學(xué)習(xí)制度。

　每月黨政班子成員集中學(xué)習(xí)不少于 1 次，每次不少于 90分鐘，通過常抓不懈，班子成員的政治理論水平和業(yè)務(wù)能力均有提高。

　二加強(qiáng)干部隊伍管理，轉(zhuǎn)變干部作風(fēng)我鄉(xiāng)實行精細(xì)化管理模式，把各項工作分解到片，落實到崗，明確到人。

　 實行量化考核，考核結(jié)果與干部年終待遇直接掛鉤，以此激勵干部開拓創(chuàng)新、務(wù)實工作。

　堅持和完善民主集中制原則，建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)和工作制度，做到了用制度管事管人。

　強(qiáng)化干部上班簽到制，出差、請假事前登記制，和月底公示制。

　由于制度完善，責(zé)任明確，機(jī)關(guān)干部作風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)，機(jī)關(guān)效能進(jìn)一步提高，營造了干事創(chuàng)業(yè)的良好氛圍。

　三加強(qiáng)村級黨組織領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)，充分發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用我始終把基層黨組織建設(shè)作為一項基礎(chǔ)工作來抓，切實發(fā)揮基層黨組織的戰(zhàn)斗堡壘作用。

　嚴(yán)格落實《村黨支部書記規(guī)范化管理六條實施意見》進(jìn)行管理，建立村黨支部書記一人一檔。

　鄉(xiāng)黨委與 2 個村支部簽訂了《年度基層黨建工作目標(biāo)責(zé)任書》將責(zé)任落實到人，切實強(qiáng)化村支部負(fù)責(zé)人抓黨建的責(zé)

　任意識，并將黨建工作任務(wù)納入各支部年度考核，每季度聽取匯報，不定期進(jìn)行檢查督促，做到年初有計劃、有布置，年終有總結(jié)，有評比，有典型。

　四加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)鄉(xiāng)黨委與各村委、鄉(xiāng)屬各部門、黨員干部分別簽訂了黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任書，把落實黨風(fēng)廉政建設(shè)作為績效考核一項重要內(nèi)容。

　加大了黨風(fēng)廉政建設(shè)工作力度，完善村務(wù)公開機(jī)制，定期對村務(wù)、財務(wù)進(jìn)行公開。

　進(jìn)一步強(qiáng)化了厲行節(jié)約工作力度，規(guī)范小車管理，嚴(yán)禁公車私用，切實降低行政成本，全面建設(shè)節(jié)約型機(jī)關(guān)。

　四、明確目標(biāo)，落實黨建工作重點任務(wù)，工作有效開展一軟鄉(xiāng)弱村集中整頓工作。

　一是成立了以縣級聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)、縣委常委、縣政法委書記為組長、鄉(xiāng)黨委書記為副組長、其他科級干部為成員的鄉(xiāng)集中整頓工作組，村成立了以鄉(xiāng)黨委書記為組長、第一書記為副組長、村兩委、縣幫扶單位、駐村工作隊干部為成員的村集中整頓工作組；二是鄉(xiāng)村召開專題部署會議 3 次，鄉(xiāng)村分

　層召開動員會 3 場。

　主動認(rèn)領(lǐng)鄉(xiāng)村各 11 個突出問題，梳理問題 9 個，完善形成整頓工作方案 2 個，明確責(zé)任，逐一整改；三是以政治標(biāo)準(zhǔn)、班子整頓為重點，摸排處罰村兩委班子成員 1 名對卡口村班子成員索朗貢波同志進(jìn)行撤職，鄉(xiāng)干部 1 名對鄉(xiāng)干部澤波甲同志開除公職，黨員 1 名對黨員德吉措同志進(jìn)行黨內(nèi)除名；四是召開講政治、守規(guī)矩、作表率專題民主生活會，重溫入黨誓詞、對照檢查、嚴(yán)肅認(rèn)真開展批評和自我批評、整頓工作組組長分別對每位班子成員逐一點評，達(dá)到統(tǒng)一思想、增進(jìn)團(tuán)結(jié)、解決問題、深化整頓的目的；五是縣委常委、政法委書記對鄉(xiāng)班子成員，鄉(xiāng)黨委對村兩委班子成員、弱村黨員全覆蓋開展談心談話；六是召開群眾大會，會上集中宣講黨的政策方針，講清了達(dá)賴集團(tuán)的定性問題；七是與全鄉(xiāng)91 名黨員簽訂《縣嚴(yán)守政治紀(jì)律承諾書》；向黨員、建檔立卡貧困、部分群眾發(fā)放張貼領(lǐng)袖畫像 300 余戶；八是與籍微信群主簽訂責(zé)任書，并由鄉(xiāng)雙語干部加入微信群開展宣傳教育，進(jìn)行實時監(jiān)管，確保不在網(wǎng)絡(luò)上傳播涉藏涉穩(wěn)內(nèi)容信息；九是集中收集保管農(nóng)牧民群眾持有護(hù)照 28 本；十是建立完善重點人員、困難黨員、三老人員、建檔立卡貧困戶、特殊群體五本臺賬；整頓工作開展以來，實行一天一動態(tài)，一周一分析，一月一總結(jié)確保工作取得實效。

　 二常態(tài)化制度化持續(xù)推進(jìn)兩學(xué)一做學(xué)習(xí)教育。

　一是成立機(jī)構(gòu)，落實責(zé)任。

　成立鄉(xiāng)兩學(xué)一做學(xué)習(xí)教育領(lǐng)導(dǎo)小組及其辦事機(jī)構(gòu)；二是以上率下。

　我堅持理論深學(xué)先行、筑牢思想基礎(chǔ)，堅持層層示范帶動、傳達(dá)學(xué)習(xí)全員覆蓋；三是組織全鄉(xiāng)黨員干部進(jìn)行了集中學(xué)習(xí)并開展學(xué)習(xí)交流。

　目前，我鄉(xiāng)共開展集中學(xué)習(xí) 33 次，開展 2 次集中討論，撰寫心得體會 10 余篇。

　三深入開展大學(xué)習(xí)、大討論、大調(diào)研活動。

　成立了以我為組長的大學(xué)習(xí)、大討論、大調(diào)研活動領(lǐng)導(dǎo)小組，制定活動方案，明確了學(xué)習(xí)重點、討論主題、調(diào)研內(nèi)容，此次活動組織全鄉(xiāng)干部集中學(xué)習(xí) 11 次，討論 2 次，形成調(diào)研報告 5 篇，為我鄉(xiāng)下步工作奠定了堅實的基礎(chǔ)。

　四持續(xù)提升基本組織。

　深入開展農(nóng)村基層黨組織達(dá)標(biāo)創(chuàng)星工作。

　通過陣地建設(shè)、隊伍結(jié)構(gòu)、制度運行、發(fā)展帶動，服務(wù)群眾等方面，進(jìn)一步完善陣地建設(shè)，班子建設(shè)，規(guī)范黨組織運行，實現(xiàn) 2020 年卡口村黨支部創(chuàng)四星、村村級黨支部創(chuàng)三星級的目標(biāo)。

　五持續(xù)建強(qiáng)基本隊伍。

　落實 2020 年發(fā)展黨員目標(biāo)任務(wù) 12 名；積極開展黨員積分評星，我鄉(xiāng)按照組織生活、履行職責(zé)、廉潔自律、遵紀(jì)守法等評分標(biāo)準(zhǔn)，以月結(jié)年考一審一公示的辦法對黨員的表現(xiàn)進(jìn)行積分評星。

　目前，我鄉(xiāng)已結(jié)算前 11 個月的黨員評分。

　建立健全服務(wù)、幫扶、管理、教育四位一體的黨員服務(wù)管理機(jī)制。

　一是健全黨員管理機(jī)制。

　 建立了黨員信息庫，對黨員進(jìn)行動態(tài)信息化管理；二是健全黨員幫扶機(jī)制，在春節(jié)、七·一對困難黨員開展慰問活動。

　發(fā)揮黨員先鋒模范作用，建立了黨員與困難群眾一對一幫扶體系；三是完善黨務(wù)公開制度，推行一定兩議三監(jiān)督村級運行工作機(jī)制，著力規(guī)范村級民主管理工作。

　四是建立黨員教育機(jī)制。

　通過微信平臺、三會一課等方式，強(qiáng)化黨員政治理論學(xué)習(xí)。

　六持續(xù)開展建黨立卡貧困村黨組織第一書記管理工作。

　一是考勤管理到位，分別與 2 名第一書記簽訂《第一書記履職承諾書》，認(rèn)真貫徹我縣《貧困村黨組織第一書記考核管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行請銷假制度。

　二是關(guān)心愛護(hù)到位，經(jīng)常同第一書記交心談心，切實了解工作中遇到的困難困惑，虛心聽取建議意見，共同探討出

　路對策，真誠分享經(jīng)驗做法，確保第一書記融入駐村工作之家。

　三是培訓(xùn)學(xué)習(xí)到位，大力支持省、州、縣組織的第一書記相關(guān)培訓(xùn)，不斷提高第一書記理論和實踐水平。

　七持續(xù)抓好黨建促脫貧攻堅工作。

　一是成立了以我和鄉(xiāng)長為雙組長，紀(jì)委書記、財務(wù)分管副鄉(xiāng)長、精準(zhǔn)扶貧分管副鄉(xiāng)長為副組長的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制，切實加強(qiáng)對脫貧攻堅的領(lǐng)導(dǎo)，落實主管領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、具體工作人員，明確工作職責(zé)。

　同時各村也成立脫貧攻堅領(lǐng)導(dǎo)小組，落實具體責(zé)任人，做到了明確分工。

　二是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)駐村幫扶力量，定期不定期召開聯(lián)席工作會議，凝聚各方力量，形成工作合力，推動脫貧攻堅工作有力、有序開展。

　三是落實村支部書記第一責(zé)任，提高思想認(rèn)識，把全村共識凝聚到脫貧攻堅中來，發(fā)揮好村支部引領(lǐng)脫貧的橋頭堡

　作用。

　四是強(qiáng)化跟蹤督查，對督查中發(fā)現(xiàn)的不作為、慢作為、亂作為現(xiàn)象，及時提醒，整改落實，并納入年終目標(biāo)考核。

　五、強(qiáng)化服務(wù)，統(tǒng)籌推進(jìn)民生項目其他工作一畜牧工作。

　一是組織建檔立卡貧困戶投工投勞共同開展草原滅蟲工作，實施面積畝，并為牧戶發(fā)放補(bǔ)助資金 135 萬元；二是持續(xù)開展凍精改良工作，2020 年共計改良鄉(xiāng)村 500 余頭牦母牛；三是加強(qiáng)畜種改良，充分整合縣畜牧局畜種改良專項資金 682 萬元，改良鄉(xiāng) 22 頭牦牛；四是修建鄉(xiāng)卡口村、村巷道圈各 1 個，補(bǔ)助資金共計 16 萬元；五是按照縣級相關(guān)部門的要求和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，修建牲畜暖棚 23 個和家庭牧場 2 個，項目已全面完成并通過縣級部門驗收；六是生態(tài)補(bǔ)獎工作有序推進(jìn)。

　從 2020 年起我鄉(xiāng)共規(guī)劃出禁牧和草畜平衡區(qū)分別約509420 萬畝、688306 萬畝草場。

　二項目工作。

　一是新建卡口村牦牛標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)殖基地。

　為切實增加群眾收入，壯大村集體經(jīng)濟(jì)。

　二是維修改造公廁。

　為改善環(huán)境，提高群眾生活質(zhì)量，使我鄉(xiāng)公廁達(dá)到美觀、實用的效果，對全鄉(xiāng)境內(nèi)的 10 個公共廁所進(jìn)行了維修改造。

　三是新建生態(tài)停車場。

　為提升基礎(chǔ)設(shè)施水平，做到需求和美觀的有機(jī)結(jié)合。

　投資 39 萬元，在卡口村建設(shè)生態(tài)停車場 2222 平方米。

　建車位 42 個，綠化 742 平米，道路 195 平米，景石 1個。

　四是實施入村道路黑化工程。

　為美化環(huán)境，方便牧民群眾出行，對 600 米入村道路實施了黑化工程，目前已鋪設(shè)好基礎(chǔ)的水穩(wěn)層。

　 五是完善防洪堤建設(shè)。

　為減少自然災(zāi)害帶來的損失，投資了 980 萬元，實施了防洪護(hù)坡、安全圍欄等建設(shè)。

　六是實施村精準(zhǔn)扶貧異地搬遷點河道生態(tài)綜合治理工程。

　通過完善基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)可以抵御自然災(zāi)害，促進(jìn)和帶動當(dāng)?shù)亟�檔立卡貧困戶增收，鞏固扶貧成果。

　投資了 290 萬，實施了防洪邊坡、安全圍欄、人行步道等建設(shè)。

　七是鋪設(shè)村標(biāo)準(zhǔn)化養(yǎng)殖基地泥結(jié)碎石路。

　為改善養(yǎng)殖基地運輸狀況，新建 35 公里通往村泥結(jié)碎石路。

　八是 2020 年災(zāi)后恢復(fù)。

　為盡快恢復(fù)災(zāi)后的正常生產(chǎn)生活秩序，投資了 5755 萬元新建涵洞 25 座，維修涵洞 11 座，新建草原防火通道 580,維修草原防火通道 735 公里，投資 42 萬元在遠(yuǎn)牧點新建板涵橋 4 座，維修 2 座，確保遠(yuǎn)牧點群眾日常生活。

　九是落實產(chǎn)業(yè)到戶。

　充分整合 246 萬元第一批涉農(nóng)資金為 2020 年建檔立卡貧困戶新增人口購買牦牛 70 頭。

　六、找準(zhǔn)不足，推進(jìn)各項工作再上新臺階在工作中我盡職盡責(zé)，將自己的全部精力投入到了解決老百姓的實際困難和全鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展中，回顧一年來的工作，雖然取得了一定的成績，得到了群眾的肯定，但同時也存在著一些問題和不足。

　主要表現(xiàn)在一是理論和業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)還需加強(qiáng)。

　雖然自己十分重視理論知識和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，也花了大量的時間和精神用在學(xué)習(xí)上，但由于工作較為繁雜，導(dǎo)致學(xué)習(xí)無規(guī)律，時松時緊。

　二是工作方式方法有待提高。

　三是加強(qiáng)黨建工作。

　今后的改進(jìn)措施一學(xué)習(xí)其他的先進(jìn)工作經(jīng)驗，不斷創(chuàng)新工作方式。

　二深入基層，了解民意，解決群眾的實際困難和問題。

　三加強(qiáng)干部業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高工作效率。

　在今后的工作中，我將繼續(xù)認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平新時代中國特色社會主義理論，加強(qiáng)個人修養(yǎng)，認(rèn)真調(diào)查研究，解放思想，實事求是，開拓創(chuàng)新，認(rèn)真履行職責(zé)，團(tuán)結(jié)和帶領(lǐng)干部職工，努力完成黨和人民交付的各項工作任務(wù)。

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　 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療

　重癥

　肺 炎

　【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第 5~6 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理( 醫(yī)療) 相關(guān)性肺炎(health

　care–associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個獨立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險因素和結(jié)局方面有其獨特的特征，需要一個獨特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。臨床各科都可能會遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹。

　【診斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)) 炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡單地講,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括: ①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰; 伴或不伴胸痛。②發(fā)熱。③肺實變體征和(或) 濕性啰音。④WBC

　> 10

　 99×10 / L 或

　重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入 ICU 的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn): ①意識障礙; ②呼吸頻率>30 次/min ③PaO25d、機(jī)械通氣>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。

　 美國胸科學(xué)會(ATS) 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) ①需要機(jī)械通氣;

　②入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大≥50%; ③少尿( 每日 177μmol/L( 2mg/dl) 。次要標(biāo)準(zhǔn): ①呼吸頻率>30 次/min;②

　 PaO2/FiO2

　2007 年 ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了新的《社區(qū)獲得性肺炎治療指南》，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：① 需要創(chuàng)傷性機(jī)械通氣 ② 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。

　次要標(biāo)準(zhǔn)包括：①呼吸頻

　率>30 次/min;

�、� 氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白細(xì)胞減少癥（WBC 計數(shù)＜4×109 /L）⑦血小板減少癥（血小板計數(shù)＜100×109 /L）⑧體溫降低（中心體溫＜36℃）⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3 項次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。

　重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP）的定義與 SCAP 相近。2005 年 ATS 和美國感染病學(xué)會( IDSA) 制訂了《成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南》。指南中界定了 HCAP 的病人范圍: 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院≥2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu); 最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者 30d

　內(nèi)有感染傷口治療; 住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因為 HCAP 患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入 HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)。

　 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：

　 ⑴肺炎鏈球菌為重癥 CAP 最常見的病原體，占 30%~70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染

　和吸煙可造成纖毛運動受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實變。肺葉、肺段的實變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%~70%，比無菌血癥者高 9 倍。

　 ⑵金葡菌肺炎 為重癥 CAP 的一個重要病原體。在流行性感冒時期，CAP 中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為 64%。胸部Ⅹ線檢查常見密度增高的實變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP 中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。

　 ⑶革蘭氏陰性菌 CAP 重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 CAP 約占 1%~5%，但其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%~50%。

　 ⑷非典型病原體 在 CAP 中非典型病原體所致者占 3%~40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP 中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原體占

　 6%~22%，嗜肺軍團(tuán)菌占 2%~15%。但是肺炎衣原體感染所致的 CAP，其臨床表現(xiàn)相對較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其

　他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。老年人肺

　炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測、PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP 病例的 12%~23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 2~10 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部Ⅹ線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時難以與 ARDS 區(qū)別。胸腔積液相對較多。此外，20%~40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。

�、闪鞲惺妊獥U菌肺炎 約占 CAP 病例的 8%~20%，老年人和 COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。COPD 病人起病較

　為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實變體征者少見。胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約 1/4 呈肺葉或肺段實變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。

　 [6]卡氏孢子蟲肺炎（PCP）

　PCP 僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP 仍是一種重要的肺炎，特別是 HIV 感染的病人。PCP 常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。PCP 的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 4 周，PCP 相對進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP 的試驗室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。PCP 為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 。

　 【輔助檢查】

　 1.病原學(xué)：

　 ⑴診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB）經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。

　 ①血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，嬰兒和兒童 0.5~5ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。

　 在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球

　菌。假陽性的結(jié)果 ，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。

　 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏

　陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。

�、谔狄杭�(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌＞1ml,真菌和寄生蟲 3~5ml, 分支桿菌 5~10ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過 2 小時。延遲

　將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮＞10 個/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對判斷痰液標(biāo)本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸道的可能性大。

　 痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時需排除污染和細(xì)菌定植。與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價值。在氣管插管后立即采取的標(biāo)本不考慮細(xì)菌定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義：合格的痰標(biāo)本分離不出金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)陰性應(yīng)停止針對金葡菌感染的治療。

　 ③ 痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗性抗生素治療，其最大優(yōu)點是可以在短時間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)

　菌陽性時常常預(yù)示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌一致時，可證實隨后的痰培養(yǎng)出的細(xì)菌為致病菌。結(jié)核感染時抗酸染色陽性。真菌感染時痰涂片可多次查到霉菌或菌絲。痰液涂片在油鏡檢查時見到典型的肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌有診斷價值。

　 ④其他 在軍團(tuán)菌的流行地區(qū)或有近期 2 周旅行的病人，除了常規(guī)的培養(yǎng)外，需要用緩沖碳酵母浸膏作軍團(tuán)菌的培養(yǎng)。尿抗原檢查可用肺炎球菌和軍團(tuán)菌的檢測。對于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特異性 90%，不受抗生素使用的影響。對軍團(tuán)菌的檢測，在發(fā)病的第一天就可陽性，并持續(xù)數(shù)周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏診�？焖倭鞲胁《究乖瓩z測陽性可考慮抗病毒治療。肺活檢組織細(xì)菌培養(yǎng)、病理及特殊染色是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)。

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