個(gè)人健康信息承諾書

　姓名

　身份證號(hào)

　性別

　手機(jī)號(hào)碼

　本人承諾：

　1.本人沒有被診斷肺炎確診病例或疑似病例 2.本人沒有與肺炎確診病例或疑似病例密切接觸 3.本人在過去 14 天沒有與來自疫情重點(diǎn)區(qū)域（確診病例累計(jì)超過 500例的省份）人員有密切接觸 4.本人過去 14 天沒有去過疫情重點(diǎn)地區(qū)（確診病例超過 500 例的省份）

　5.本人沒有被留驗(yàn)站集中隔離觀察或觀留后已解除醫(yī)學(xué)觀察 6.本人目前沒有發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀

　承諾人：

　 年

　月

　日

　 說明：1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。

　 2.法律責(zé)任：根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。

　附件 4 復(fù)工人員健康申報(bào)表

　姓名

　性別

　年齡

　身份證號(hào)

　手機(jī)號(hào)碼

　出發(fā)地

　出發(fā)時(shí)間

　到達(dá)時(shí)間

　交通出行方式 汽車□

　 火車□

　 飛機(jī)□

　自駕□ 車次、班次、航班號(hào)、中轉(zhuǎn)信息級(jí)座位號(hào)

　是否發(fā)熱、咳嗽、乏力、胸悶等癥狀 是□ 否□ 過去是否被診斷為肺炎確診病例或疑似病例 是□ 否□ 是否與肺炎確診病例或疑似病例有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否與來自疫情重點(diǎn)區(qū)域（確診病例累計(jì)超過 500 例的省份）人員有密切接觸 是□ 否□ 過去 14 天是否去過疫情重點(diǎn)地區(qū)（確診病例超過 500例的省份）

　是□ 否□ 是否被留驗(yàn)站集中隔離觀察 是□ 否□ 如存在以上任意一種情況，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：

　本人對(duì)提供的健康相關(guān)信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如因不實(shí)信息引起疫情傳播和擴(kuò)散，本人愿承擔(dān)由此帶來的全部法律責(zé)任。

　承諾人：

　 年

　 月

　 日

　說明：：1.各省份確診病例例數(shù)可在騰訊新聞、丁香園等網(wǎng)站查詢。

　 2.法律責(zé)任：根據(jù)《刑法》第三百三十條規(guī)定：拒絕執(zhí)行衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)依照傳染病防治法提出的預(yù)防、控制措施的，引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴(yán)重危險(xiǎn)的，處三年以下有期徒刑或者拘役；后果特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。

相關(guān)熱詞搜索：復(fù)工 防疫 人員