實(shí)驗(yàn)室使用申請(qǐng)表 （學(xué)生用表）

　申請(qǐng)人 姓名

　所在學(xué)院

　學(xué)號(hào)

　聯(lián)系電話

　指導(dǎo)教師 姓名

　聯(lián)系電話

　使用實(shí)驗(yàn)室

　使用設(shè)備 □否

　□是，設(shè)備：

　借用工具 □否 □是，工具：

　是否開通門禁 □否 □是

　 一卡通號(hào)___________________ 使用時(shí)間

　實(shí)驗(yàn)內(nèi)容

　學(xué) 生 承 諾

　1.遵守《XX 大學(xué)實(shí)驗(yàn)室規(guī)則》、《XX 大學(xué)學(xué)生實(shí)驗(yàn)室守則》、《XX 大學(xué)實(shí)驗(yàn)室安全制度》； 2.服從實(shí)驗(yàn)室工作人員管理； 3.正確使用實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及儀器，保證實(shí)驗(yàn)室設(shè)備及儀器安全； 4.按時(shí)進(jìn)出實(shí)驗(yàn)室，保持實(shí)驗(yàn)室整潔并做好衛(wèi)生工作；

　簽名：

　 年

　 月

　 日 指 導(dǎo) 教 師 承 諾 1.對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育； 2.對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)驗(yàn)方案指導(dǎo)，配合實(shí)驗(yàn)室工作人員做好儀器、設(shè)備操作指導(dǎo)； 3.督促學(xué)生按時(shí)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目； 4.承擔(dān)學(xué)生的人身安全、實(shí)驗(yàn)室設(shè)施的安全責(zé)任； 5.本科生使用實(shí)驗(yàn)、非工作日研究生使用實(shí)驗(yàn)室，指導(dǎo)教師必須在場(chǎng)。

　簽名：

　 年

　 月

　 日

　 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人審批

　注：本表一式二份：指導(dǎo)老師、實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)教師各執(zhí)一份存檔。

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