醫(yī)療保障工作事關(guān)人民群眾健康福祉，是維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定的重要壓艙石。X市醫(yī)療保障局于X年X月X日正式掛牌成立，標(biāo)志著X市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展翻開(kāi)了新篇章。在改革創(chuàng)新的新起點(diǎn)上，全系統(tǒng)切實(shí)增強(qiáng)責(zé)任感、使命感，以人民健康為中心，凝心聚力，干事創(chuàng)業(yè)，全方位推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

一、醫(yī)保部門組建以來(lái)工作情況

（一）實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)并軌整合

根據(jù)X市《市政府關(guān)于切實(shí)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合并軌工作的意見(jiàn)》，結(jié)合X市政府工作安排及市機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)《關(guān)于整合市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心和市農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室的通知》要求，X年X月起，原市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)下屬的市農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室成建制劃入市醫(yī)保中心。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，X年起，實(shí)現(xiàn)籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，經(jīng)過(guò)X年的過(guò)渡，待遇水平、醫(yī)保目錄逐步統(tǒng)一，X年X月，市政府出臺(tái)了《X市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則（試行）》，標(biāo)志著從X年起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)真正實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理“六個(gè)統(tǒng)一”。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)X市級(jí)統(tǒng)籌

根據(jù)X市政府全面推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌工作要求，我市全面梳理，主動(dòng)對(duì)接，從2020年X月X日起實(shí)行基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃。切實(shí)加大征繳工作力度，全面推進(jìn)醫(yī)保征繳方式改革，協(xié)助稅務(wù)部門做好征繳職能劃轉(zhuǎn)，推出小黃機(jī)、微信、代扣代繳、銀行柜面等非現(xiàn)金征繳方式；
切實(shí)加大醫(yī)保征繳目標(biāo)責(zé)任考核，政府常務(wù)會(huì)議專題研究居民醫(yī)保征繳工作，市政府組織召開(kāi)動(dòng)員會(huì)、推進(jìn)會(huì)，明確工作目標(biāo)，壓實(shí)工作責(zé)任；
針對(duì)新冠疫情，與市稅務(wù)局就居民醫(yī)保征繳工作情況進(jìn)行全面調(diào)查，結(jié)合疫情實(shí)際情況，在X政務(wù)網(wǎng)站等媒體發(fā)出《關(guān)于2020年度城鄉(xiāng)居民補(bǔ)繳通知》，努力擴(kuò)大參保覆蓋面。截止2020年X月底共參保X萬(wàn)人，其中職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保分別為X萬(wàn)人、X萬(wàn)人，今年以來(lái)新增參保對(duì)象X人，參保率達(dá)X%。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)合并實(shí)施

遵循保留險(xiǎn)種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，2020年X月起，按照X統(tǒng)一部署，醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，實(shí)現(xiàn)參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過(guò)整合兩項(xiàng)保險(xiǎn)基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本。截止目前X萬(wàn)人的職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)中，生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)X萬(wàn)人。

（四）穩(wěn)步提高醫(yī)療保障水平

全面落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌各項(xiàng)待遇政策，確保參保對(duì)象合法權(quán)益。提高門診統(tǒng)籌最高限額、實(shí)施居民“兩病”門診待遇、基本醫(yī)療保險(xiǎn)各段落報(bào)銷比例穩(wěn)步提高、大病保險(xiǎn)起付線降低、報(bào)銷比例提高、取消外轉(zhuǎn)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例、將無(wú)轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的費(fèi)用納入異地就醫(yī)報(bào)銷范圍。2020年X-X月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中X萬(wàn)人次享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中有X萬(wàn)人次享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例分別達(dá)到X%、X%。

（五）積極推進(jìn)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和個(gè)人賬戶購(gòu)買商業(yè)補(bǔ)充險(xiǎn)

為積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，促進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)融合”新型養(yǎng)老服務(wù)模式的發(fā)展，解決長(zhǎng)期失能人員的護(hù)理和日常照料難題，不斷完善與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展相協(xié)調(diào)的多層次社會(huì)保障體系。我市長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)于X年X月起正式實(shí)施，嚴(yán)格按照X市照護(hù)保險(xiǎn)政策、經(jīng)辦、信息、標(biāo)準(zhǔn)、待遇、服務(wù)“六統(tǒng)一”要求實(shí)施，規(guī)范受理、評(píng)定、服務(wù)、稽核等工作流程，確保照護(hù)保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展，定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)管理規(guī)范。切實(shí)加大照護(hù)保險(xiǎn)宣傳工作，提升廣大群眾的知曉度和參與度，2020年以來(lái)，累計(jì)受理失能、失智待遇申請(qǐng)X人，已上門評(píng)定X人，待評(píng)X人，目前已有X人享受居家補(bǔ)貼待遇，X人享受居家服務(wù)待遇，X-X月共有X家單位申請(qǐng)納入照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)單位，經(jīng)審核驗(yàn)收，其中X家居家服務(wù)企業(yè)，X家照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)納入照護(hù)保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍，讓參保對(duì)象享受到了專業(yè)的照護(hù)服務(wù)，切實(shí)提升了人民群眾的幸福感、獲得感和安全感。嚴(yán)格按照X市的“七統(tǒng)一”相關(guān)要求，扎實(shí)推進(jìn)職工醫(yī)保個(gè)人帳戶商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)工作。目前，人保財(cái)險(xiǎn)、陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)、東吳人壽、太平人壽已經(jīng)全面推進(jìn)業(yè)務(wù)開(kāi)展，全市已有X人參保。

（六）扎實(shí)開(kāi)展醫(yī)保公共服務(wù)能力建設(shè)和專項(xiàng)治理

一是優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)。為加快我市醫(yī)療保障公共服務(wù)治理體系和治理能力現(xiàn)代化建設(shè)，解決好群眾反映突出的堵點(diǎn)痛點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦高質(zhì)量發(fā)展，制定了《X市醫(yī)療保障公共服務(wù)專項(xiàng)治理年工作方案》，梳理優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)清單和辦事指南進(jìn)行優(yōu)化。二是推進(jìn)政務(wù)改革。規(guī)范推進(jìn)“不見(jiàn)面審批”和“一件事”改革，探索并推廣“五個(gè)辦”，強(qiáng)化部門協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)，助力我市高質(zhì)量發(fā)展，牽頭開(kāi)展“異地就醫(yī)（轉(zhuǎn)診）一件事”，配合社保部門做好“退休一件事”、配合公安部門做好“出生一件事”、縮短原農(nóng)村居民零星醫(yī)療費(fèi)用受理業(yè)務(wù)辦理時(shí)限、縮短醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移業(yè)務(wù)辦理時(shí)限、縮短照護(hù)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理時(shí)限。三是實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算；
四是持續(xù)提升異地就醫(yī)直接結(jié)算水平，完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作機(jī)制，落實(shí)異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程，住院費(fèi)用已實(shí)現(xiàn)全國(guó)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，逐步實(shí)現(xiàn)省內(nèi)及長(zhǎng)三角區(qū)域門診特殊病、門診慢性病、門診統(tǒng)籌等“一單制”直接結(jié)算。五是切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保隊(duì)伍建設(shè)。堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng)，落實(shí)全面從嚴(yán)治黨“兩個(gè)責(zé)任”，扎實(shí)開(kāi)展“X”思廉日、“七一”主題黨日等活動(dòng)，持續(xù)鞏固拓展“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，推動(dòng)黨務(wù)業(yè)務(wù)深度融合。加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，扎實(shí)開(kāi)展思想作風(fēng)建設(shè)，深化整治醫(yī)療保障領(lǐng)域漠視侵害群眾利益問(wèn)題，深入推進(jìn)機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)，打造群眾滿意的醫(yī)療保障服務(wù)。強(qiáng)化能力建設(shè)，突出政治素養(yǎng)和專業(yè)能力培養(yǎng)，統(tǒng)籌開(kāi)展教育培訓(xùn)，全面開(kāi)展局機(jī)關(guān)干部赴行政中心醫(yī)保窗口跟班學(xué)習(xí)和醫(yī)保中心赴X市醫(yī)保中心培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度，切實(shí)提升醫(yī)保干部隊(duì)伍能力。“七一”期間，醫(yī)保局機(jī)關(guān)黨總支被X市級(jí)機(jī)關(guān)黨工委評(píng)為先進(jìn)基層黨組織。

（七）加強(qiáng)鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保平臺(tái)建設(shè)

各鎮(zhèn)（園區(qū)）建立了分管社會(huì)事務(wù)的鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)牽頭，財(cái)政所和社會(huì)事務(wù)辦協(xié)同負(fù)責(zé)，村級(jí)組織為基礎(chǔ)，政府購(gòu)買服務(wù)專職醫(yī)保經(jīng)辦人員的醫(yī)�；鶎咏M織架構(gòu)。公開(kāi)招聘錄用了X名鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦人員，在鎮(zhèn)便民服務(wù)中心開(kāi)展具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)，推進(jìn)服務(wù)下沉，形成鎮(zhèn)級(jí)有機(jī)構(gòu)、有專人、覆蓋無(wú)死角的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)，做到“參保登記、個(gè)人繳費(fèi)、權(quán)益查詢”三不出村（社區(qū)），深化服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、網(wǎng)格化、智能化建設(shè)，為參保人群提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（八）推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、居民醫(yī)�？傤~付費(fèi)、按藥品醫(yī)用耗材招采三項(xiàng)關(guān)鍵改革

1.穩(wěn)妥做好醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整試點(diǎn)工作。按照省醫(yī)保局的試點(diǎn)要求，組織開(kāi)展X市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整試點(diǎn)工作，嚴(yán)格按照流程，做好方案編制、專家論證、群眾座談、網(wǎng)上公示、部門意見(jiàn)征求、社會(huì)穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、政府常務(wù)會(huì)議上會(huì)討論等工作，從2020年X月X日起正式實(shí)施。同時(shí)，密切監(jiān)測(cè)政策執(zhí)行情況，及時(shí)解決各類實(shí)際問(wèn)題，確保社會(huì)穩(wěn)定。

2.扎實(shí)推進(jìn)縣域醫(yī)共體總額付費(fèi)及按病種付費(fèi)工作。我市是江蘇省醫(yī)保局醫(yī)共體總額付費(fèi)制度改革試點(diǎn)縣市，前三年我們進(jìn)行了大膽探索，取得了較好成效，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。今年以來(lái)，醫(yī)保部門與衛(wèi)健委一起商量研究，向X市醫(yī)保局匯報(bào)，進(jìn)一步完善了市級(jí)統(tǒng)籌后我市居民醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付工作實(shí)施方案，并發(fā)文實(shí)施。持續(xù)推進(jìn)總額控制下按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合支付方式改革，通過(guò)召開(kāi)會(huì)議、醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研督查等形式，嚴(yán)格要求，全面推進(jìn)，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)數(shù)量和統(tǒng)籌基金支出占比。

3.全面落實(shí)藥品耗材招采工作。落實(shí)國(guó)家藥品帶量采購(gòu)工作，推動(dòng)集采工作落地見(jiàn)效；
建立健全藥品耗材陽(yáng)光采購(gòu)機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)省高值醫(yī)用耗材聯(lián)盟帶量采購(gòu)和X市醫(yī)用耗材帶量采購(gòu)；
嚴(yán)格督查落實(shí)，對(duì)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的招采情況進(jìn)行通報(bào)。

（九）聚焦疫情防控、精準(zhǔn)扶貧、基金監(jiān)管三大政治任務(wù)

1.應(yīng)對(duì)新冠疫情有力高效。通過(guò)落實(shí)“兩個(gè)確保”要求，解除新冠肺炎患者和定點(diǎn)收治醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；
通過(guò)優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)，率先推行“五個(gè)辦”制度，確保群眾醫(yī)保待遇享受不斷檔、服務(wù)不斷線；
通過(guò)建立醫(yī)保定點(diǎn)藥店購(gòu)買咳嗽發(fā)熱藥物登記制度，確保防控指揮部實(shí)時(shí)掌握信息；
通過(guò)實(shí)施“口罩網(wǎng)上預(yù)約購(gòu)買”制度，歷時(shí)X天、投放口罩X萬(wàn)只，緩解市民口罩難買的問(wèn)題；
通過(guò)迅速組織實(shí)施階段性減征職工醫(yī)保費(fèi)，為企業(yè)減負(fù)X多萬(wàn)元，惠及X多家企業(yè)，全力幫助企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)。我局黨員先鋒隊(duì)和醫(yī)保志愿者全力支持全市疫情防控工作，全系統(tǒng)安排專人投入一個(gè)高速出口、三個(gè)居委會(huì)、五個(gè)小區(qū)關(guān)卡，根據(jù)上級(jí)要求做好相關(guān)工作。

2.扎實(shí)抓好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧。一是全面落實(shí)扶貧基本醫(yī)療保障，進(jìn)一步完善多層次醫(yī)療保障體系。2020年，X類特殊困難群體共X萬(wàn)人免費(fèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)部分計(jì)X萬(wàn)元由財(cái)政全額補(bǔ)貼。二是從2020年起，全市建檔立卡低收入對(duì)象全部納入醫(yī)療救助范圍，享受醫(yī)療救助待遇。對(duì)因救助標(biāo)識(shí)未及時(shí)錄入而未實(shí)時(shí)享受醫(yī)療救助待遇的對(duì)象進(jìn)行梳理核算，及時(shí)進(jìn)行手工結(jié)報(bào)。三是我市醫(yī)療救助對(duì)象，符合大病保險(xiǎn)待遇享受規(guī)定的，其大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低X%，起付標(biāo)準(zhǔn)以上各費(fèi)用段大病保險(xiǎn)基金支付比例各提高X個(gè)百分點(diǎn)。四是認(rèn)真抓好醫(yī)療救助工作。2020年X-X月，有X萬(wàn)人次享受了X萬(wàn)元的即時(shí)醫(yī)療救助；
有X人次享受了X萬(wàn)元（X年度和2020年X-X月）的醫(yī)療救助手工結(jié)報(bào)。X年度我市共有X人申請(qǐng)因病致貧救助，目前已將初核對(duì)象名單交民政局核定可支配收入等財(cái)產(chǎn)經(jīng)濟(jì)情況，預(yù)計(jì)年底前救助費(fèi)用將發(fā)放到位。

3.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管。一是深入開(kāi)展打擊欺詐騙保宣傳月活動(dòng)。專題召開(kāi)全市打擊欺詐騙保維護(hù)基金安全會(huì)議，采取主分會(huì)場(chǎng)、視頻直播的方式，村居衛(wèi)生室在內(nèi)的所有兩定機(jī)構(gòu)全部參會(huì)；
深入市二院、三院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡回宣講，開(kāi)展醫(yī)保政策業(yè)務(wù)輔導(dǎo)，提升定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保意識(shí)；
通過(guò)X日?qǐng)?bào)、鬧市區(qū)戶外電子屏、兩定機(jī)構(gòu)電子屏和張貼宣傳資料等多種形式，營(yíng)造醫(yī)�；�金監(jiān)管氛圍。二是扎實(shí)開(kāi)展“清源行動(dòng)”，全面部署經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾活動(dòng)，通過(guò)集中會(huì)議、個(gè)別交流、業(yè)務(wù)輔導(dǎo)等多種形式，指導(dǎo)基層醫(yī)院做好自查自糾，全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)共自查出違規(guī)金額X萬(wàn)元。三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為。今年以來(lái)對(duì)十一家定點(diǎn)藥店違規(guī)行為進(jìn)行查處，追回拒付違規(guī)金額X萬(wàn)元，扣除違約金X萬(wàn)元，暫停三家定點(diǎn)藥店醫(yī)保服務(wù)X個(gè)月；
一家養(yǎng)老管理服務(wù)有限公司因存在虛記費(fèi)用的情況，暫停派單X個(gè)月，追回違規(guī)費(fèi)用X元，同時(shí)扣除違約金X元；
對(duì)六起典型案例在局微信公眾號(hào)向全社會(huì)進(jìn)行通報(bào)；
利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查。

二、存在問(wèn)題

一是醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，基金壓力持續(xù)增加。人口老齡化水平迅速攀升，我市X歲以上老年人口比重已經(jīng)達(dá)到X%；
癌癥等慢性病患病率顯著增長(zhǎng)，成為醫(yī)療資源和醫(yī)�；�金的主要消耗原因；
新設(shè)備、新設(shè)備、新技術(shù)、新藥品不斷應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)，在滿足患者醫(yī)療需求的同時(shí)，極大地刺激了醫(yī)療消費(fèi)的增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升；
2020年起我市實(shí)現(xiàn)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保待遇政策有較大幅度增加，給基金持續(xù)平穩(wěn)運(yùn)行帶來(lái)較大壓力。

二是監(jiān)管法律不夠健全，查處難度仍然較大。目前，涉及到醫(yī)保監(jiān)管的法律主要是《社會(huì)保險(xiǎn)法》，且大多只是原則性的表述，能夠真正落地實(shí)施監(jiān)管的條款較少，導(dǎo)致執(zhí)法操作難、執(zhí)行難；
醫(yī)�；�金監(jiān)管人手少，專業(yè)人員缺乏，面對(duì)全市X多家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，顯得力不從心。

三是醫(yī)保改革難度加大，各方利益錯(cuò)綜復(fù)雜。醫(yī)療保障改革涉及利益主體多，管理鏈條長(zhǎng)，平衡難度大，特別是醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，利益主體的多元化訴求日益明顯，改革的阻力不斷加大，一時(shí)難以尋找到各方均滿意的改革方案。

三、2021年及“十四五”工作思路

2021年，醫(yī)療保障部門以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入學(xué)習(xí)貫徹黨的十九屆五中全會(huì)、省市委全會(huì)和國(guó)家、省市醫(yī)保工作會(huì)議精神，以增強(qiáng)參保群眾獲得感、幸福感和安全感為追求，以創(chuàng)新醫(yī)保治理為主線，深化改革，完善制度，提升服務(wù)，防范風(fēng)險(xiǎn)，夯實(shí)基礎(chǔ)，全面推進(jìn)“五個(gè)醫(yī)�！苯ㄔO(shè)，積極當(dāng)好全省醫(yī)共體醫(yī)�？傤~付費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整試點(diǎn)示范，奮力爭(zhēng)當(dāng)全市醫(yī)保治理現(xiàn)代化排頭兵，努力開(kāi)創(chuàng)X醫(yī)療保障工作高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展新局面。

（一）打造“安心醫(yī)�！�，強(qiáng)化基金監(jiān)管

一是探索智慧監(jiān)管模式。建立醫(yī)�；�金智能監(jiān)管中心，充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，研究建設(shè)集智能監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、醫(yī)保實(shí)名監(jiān)管系統(tǒng)、人臉識(shí)別信息認(rèn)證系統(tǒng)等為一體的監(jiān)管平臺(tái)。

二是健全綜合監(jiān)管體系。完善定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，進(jìn)一步明晰協(xié)議管理規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任，提高醫(yī)療保障基金使用效率；
探索借助第三方力量進(jìn)行監(jiān)管，深化多部門聯(lián)動(dòng)、信用聯(lián)動(dòng)等機(jī)制建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；�金的全方位、全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。

三是嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。繼續(xù)開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)，利用視頻監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析等技術(shù)手段，用好用實(shí)交叉檢查、聯(lián)合檢查、飛行檢查、抽查復(fù)查等檢查手段，統(tǒng)籌多方資源，對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)實(shí)行全覆蓋現(xiàn)場(chǎng)檢查；
完善醫(yī)�；�金日常監(jiān)管辦法，推行“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管，規(guī)范基金監(jiān)管執(zhí)法檢查。

（二）打造“精準(zhǔn)醫(yī)�！�，強(qiáng)化體系建設(shè)

一是做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌。全面落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，進(jìn)一步夯實(shí)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”制度，強(qiáng)化基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理，保證基金安全平穩(wěn)運(yùn)行；
深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，重點(diǎn)做好困難群體、在校學(xué)生、新增或流動(dòng)人口的參保擴(kuò)面和登記服務(wù)工作，參保率穩(wěn)定在X%以上；
穩(wěn)步提高保障待遇，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在X%、X%左右，大病保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)最低報(bào)銷比例穩(wěn)定在X%以上。

二是做優(yōu)基本醫(yī)療救助。鞏固深化醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧，全面落實(shí)困難人員參保資助和優(yōu)惠保障政策，建立完善信息實(shí)時(shí)對(duì)接和“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)制度；
全面落實(shí)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，優(yōu)化因病支出型救助經(jīng)辦模式，不斷增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能。

三是做精長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)。進(jìn)一步完善長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，精準(zhǔn)梳理落實(shí)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)全流程服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)程，探索完善對(duì)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員的協(xié)議管理和監(jiān)督稽核等制度，培育發(fā)展護(hù)理院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)和居家服務(wù)企業(yè)等各類服務(wù)主體；
積極推進(jìn)呂四港鎮(zhèn)社區(qū)照護(hù)經(jīng)理試點(diǎn)，建立護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)人員星級(jí)管理制度，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)服務(wù)向基層延伸。

四是做大商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。加快探索發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)等補(bǔ)充保險(xiǎn)，充分放大X“全民保”、職工醫(yī)保個(gè)人帳戶購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)效應(yīng)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，滿足不同人群健康需求。

（三）打造“高效醫(yī)�！�，強(qiáng)化改革聯(lián)動(dòng)

一是整合醫(yī)保支付方式改革功能。研究實(shí)施醫(yī)共體總額付費(fèi)、按病種付費(fèi)等復(fù)合支付方式改革，完善醫(yī)保總額預(yù)算管理，建好“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)共體合理診治，提高醫(yī)�；�金使用績(jī)效，按病種付費(fèi)的醫(yī)�；�金支出占住院統(tǒng)籌基金支出的比例達(dá)到X%以上。

二是落實(shí)藥品醫(yī)用耗材陽(yáng)光招采。全力做好國(guó)家、省市組織藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)使用，督促相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面完成集采簽約、約定購(gòu)量；
推廣實(shí)施“陽(yáng)光采購(gòu)”，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)所有藥品醫(yī)用耗材在省陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)網(wǎng)上采購(gòu)，做到網(wǎng)上議價(jià)、網(wǎng)上交易、網(wǎng)上監(jiān)管、應(yīng)采盡采。

三是放大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革效應(yīng)。穩(wěn)慎推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的思路，探索放大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革正向效應(yīng)，發(fā)揮在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的導(dǎo)向作用。

（四）打造“陽(yáng)光醫(yī)保”，強(qiáng)化優(yōu)質(zhì)服務(wù)

一是注重經(jīng)辦延伸最前沿。探索建立二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)保服務(wù)站，整合異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院、特病受理辦理、特藥申請(qǐng)受理、參保查詢登記、醫(yī)保政策宣傳，實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦服務(wù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近辦；
全面提升鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，進(jìn)一步下放鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)保公共服務(wù)權(quán)力，明確工作流程規(guī)范，確�；鶎臃�務(wù)質(zhì)量。

二是奏響政策宣傳最強(qiáng)音。突出宣傳重點(diǎn)，以醫(yī)保政策、經(jīng)辦服務(wù)、便民舉措、基金監(jiān)管等重點(diǎn)，闡述醫(yī)保改革思路，解讀醫(yī)保惠民政策；
強(qiáng)化載體建設(shè)，充分利用醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店等醫(yī)保渠道，微信公眾號(hào)、電視、廣播、報(bào)紙等媒體渠道，醫(yī)保講堂、圓桌會(huì)等互動(dòng)渠道，全面加大醫(yī)保政策宣傳，形成良好輿論氛圍。

三是確保公共服務(wù)最精細(xì)。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化信息化、建設(shè)，建立醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)工作機(jī)制，整合醫(yī)保經(jīng)辦功能，推進(jìn)政務(wù)服務(wù)改革，全面落實(shí)服務(wù)事項(xiàng)清單、辦事指南、負(fù)面清單、文明用語(yǔ)規(guī)范等工作規(guī)范，全力推動(dòng)江蘇政務(wù)網(wǎng)上辦、X醫(yī)保APP掌上辦，推動(dòng)數(shù)據(jù)跑路；
完善異地就醫(yī)直接結(jié)算工作機(jī)制，大力推進(jìn)省內(nèi)及長(zhǎng)三角門診直接結(jié)算，全方位對(duì)接上海，提升異地就醫(yī)直接結(jié)算質(zhì)效。

（五）打造“清廉醫(yī)�！�，強(qiáng)化隊(duì)伍建設(shè)

一是持續(xù)增色黨建品牌。堅(jiān)持政治統(tǒng)領(lǐng)，全面加強(qiáng)黨的建設(shè)，進(jìn)一步鞏固深化“不忘初心、牢記使命”主題教育成果，做優(yōu)放大“暖心醫(yī)保”黨建品牌，探索建立“醫(yī)保+黨建共同體”，推動(dòng)黨建業(yè)務(wù)深度融合。

二是構(gòu)建廉政長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)內(nèi)部防控機(jī)制建設(shè)，深入梳理排查議事決策、資金撥付、基金監(jiān)管、零星結(jié)報(bào)等環(huán)節(jié)廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，著力構(gòu)建“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三分開(kāi)的醫(yī)保管理機(jī)制；
持續(xù)開(kāi)展廉政警示教育，全面落實(shí)“兩個(gè)責(zé)任”機(jī)制，深入推進(jìn)機(jī)關(guān)作風(fēng)建設(shè)。

三是提升醫(yī)保治理能力。強(qiáng)化干部隊(duì)伍建設(shè)，全面開(kāi)展醫(yī)保系統(tǒng)崗位培訓(xùn)、技能比武等活動(dòng)，創(chuàng)建學(xué)習(xí)型機(jī)關(guān)，打造擔(dān)當(dāng)型隊(duì)伍，爭(zhēng)建示范性組織，建設(shè)清廉型團(tuán)隊(duì)，全力打造一支忠誠(chéng)、為民、擔(dān)當(dāng)、實(shí)干、清廉的高素質(zhì)“醫(yī)保鐵軍”。

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