醫(yī)保精準扶貧

　 發(fā)揮靶向作用 南京市困難人員醫(yī)療保險精準扶貧工作實踐 市社保中心 黃漢明 “人民對美好生活的向往，就是我們的奮斗目標。”黨的十八大以來，脫貧攻堅成為中國全面建成小康社會的底線任務和標志性指標，納入“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局，以前所未有的力度推進——提出精準扶貧、精準脫貧理念，明確脫貧工作需要下一番“繡花”功夫，要求解決好“扶持誰、誰來扶、怎么扶”的問題。習近平總書記提出要做到脫真貧、真脫貧，這個提法包含兩方面涵義：一是徹底擺脫貧困，不會返貧；二是不僅僅指收入上升，而且要保證群眾生活質量，包括教育、醫(yī)療、環(huán)境等方面都得到根本性改善，從而真正過上美好生活。目前，我國因病致貧、因病返貧人口占到貧困人口比例較大，因病更貧的情況也層出不窮，疾病已經(jīng)成為橫亙在貧困人口脫貧路上最大的“攔路虎”。讓貧困人口和貧困地區(qū)同全國一道進入全面小康社會是我們黨的莊嚴承諾，確保困難群眾在小康路上一個不少、一戶不落，積極做好醫(yī)療保險精準扶貧工作，謀求醫(yī)療保險進一步擴大保障范圍和加強保障深度，成為我支部義不容辭、刻不容緩，必須不斷努力的工作方向和使命。

　一、善思勤慮，“大扶貧”初期回顧是否完成“織密網(wǎng)” 到 2020 年完成全面建成小康社會的宏偉目標，是黨的十八大根據(jù)中國經(jīng)濟社會實際做出的重大決策，將為中華民族的偉大復興奠定堅實基礎。如果說“全面小康與中國夢相互激蕩，凝聚為全社會的‘最大公約數(shù)’”，扶貧、脫貧則是全面小康的“最后一公里”。改革開放以來，我們成功走出了一條堅持改革開放、堅持政府主導、堅持開發(fā)式扶貧方針、堅持動員全社會參與、堅

　持普惠政策和特惠政策相結合的中國特色減貧道路，使 7 億多農(nóng)村貧困人口成功脫貧，為全面建成小康社會打下了堅實基礎。在這“大扶貧”中，南京醫(yī)保完成了很多建立、改革、創(chuàng)新，形成一套滿足大多數(shù)職工、居民、農(nóng)民的醫(yī)療保障制度。

�。ㄒ唬�

　思考扶貧理念是否全面

　 扶貧開發(fā)是全黨全社會的共同責任，要動員和凝聚全社會力量廣泛參與。要堅持專項扶貧、行業(yè)扶貧、社會扶貧等多方力量、多種舉措有機結合和互為支撐的“三位一體”大扶貧格局，健全東西部協(xié)作、黨政機關定點扶貧機制，廣泛調動社會各界參與扶貧開發(fā)積極性。在醫(yī)療保險體系建立初期，考慮大范圍人群的保障問題，從職工到居民，再到建筑業(yè)農(nóng)民工，在各自醫(yī)保制度中也充分顧及到大病、重病、慢性病等帶來的長期性、過高性費用負擔，雖然已經(jīng)考慮得越來越細致，越來越契合社會需求和發(fā)展趨勢，但對于社會邊緣的人群依舊保障不到位�，F(xiàn)階段的扶貧工作貴在精準，重在精準，成敗之舉在于精準。要堅持因人因地施策，因貧困原因施策，因貧困類型施策，區(qū)別不同情況，做到對癥下藥、精準滴灌、靶向治療，不搞大水漫灌、走馬觀花、大而化之。“精”與“準”仍舊需要做長、做久、做透，忽視這個理念，扶貧則不全面。

�。ǘ�）思慮扶貧精準是否到位

　所謂“四個一批”的扶貧攻堅行動計劃，即通過扶持生產(chǎn)和就業(yè)發(fā)展一批，通過移民搬遷安置一批，通過低保政策兜底一批，通過醫(yī)療救助扶持一批，實現(xiàn)貧困人口精準脫貧。這“一批”就要求因地制宜研究實施，在精準上想辦法、出實招、見真效。2001年，我市建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度；2005 年，我市建立新農(nóng)合制度；2007 年，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度。但是在管理上，

　新農(nóng)合由衛(wèi)計部門負責，職工、居民醫(yī)療保險由人社部門負責，各區(qū)與市區(qū)、各部門與險種，彼此信息獨立，困難人員認定難、參保管理難。就具體困難人員身份認定的問題而言，有的區(qū)采取與民政等部門通過數(shù)據(jù)交換確認困難人員身份，有的區(qū)則由困難人員憑相關部門書面認定材料辦理參保登記，帶來不便不說，困難人員認定標準不一、信息不通、政策差異，很易造成待遇享受不一、差漏人員、保障不全等問題。這樣的保障網(wǎng)織得不密，織得也不均勻。

　二、精籌準謀，“大扶貧”當今著重做細做好“建機制” 2013 年 11 月，習近平同志首次提出“實事求是、因地制宜、分類指導、精準扶貧”的重要思想，并于 2015 年提出，扶貧開發(fā)工作要做到“切實落實領導責任、切實做到精準扶貧、切實強化社會合力、切實加強基層組織”，精準扶貧工作成為黨和政府的重點工作。我支部作為社會保障工作前線之一，第一時間轉變思想，以“瞄準扶貧對象，進行重點施策”為基本理念，根據(jù)我市市委統(tǒng)一部署，充分結合工作實際，跟緊群眾需求，聯(lián)合相關部門，建立并完善多層次醫(yī)療保障體系。并以“因貧困原因施策”為出發(fā)點，始終將基本醫(yī)療保險制度作為支撐貧困人口脫貧工作、健康工作的重要基礎，全面推進全市困難人口醫(yī)療保險的應保盡保，全面強化醫(yī)療保險的保障力度。從政策保障上，減少因病返貧、因病致貧、因病更貧的可能性，給全市群眾吃下“定心丸”、打下“安心針”，共建健康、穩(wěn)定的社會。

�。ㄒ唬┙�立數(shù)據(jù)庫，完善信息基礎管理，編織全員覆蓋的“信息網(wǎng)”

　2017 年 9 月，我市人社、財政、民政、扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等 6 部門聯(lián)合發(fā)文，出臺了《關于轉發(fā)<省人社廳等四部門關

　于切實做好建檔立卡低收入等困難群體醫(yī)療保障有關工作的通知>的通知》（寧人社[2017]182 號），明確了困難人員認定范圍，規(guī)定本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)、重點優(yōu)撫對象等 8類困難群體。在此基礎上，精確扶貧對象，建立全市困難群體參加醫(yī)療保險動態(tài)管理信息庫，全面掌握困難人員分布、參保狀態(tài)、醫(yī)療費用負擔等情況，形成全市困難人員醫(yī)療保險信息“一張網(wǎng)”，實現(xiàn)精準化管理。

　1、參保狀態(tài)管理信息系統(tǒng)。一是信息入庫建檔。對各部門認定報送的困難人員數(shù)據(jù)，全部納入“困難人員參保管理數(shù)據(jù)庫”，單獨建檔管理；二是醫(yī)保身份比對。入庫數(shù)據(jù)與全市居民醫(yī)保、職工醫(yī)保數(shù)據(jù)比對，形成“已參加醫(yī)保”、“未參加醫(yī)保”兩個名單，掌握困難人員的參保狀態(tài)；三是參保信息反饋。通過參保狀態(tài)管理系統(tǒng)，對于已經(jīng)參保的困難人員，在系統(tǒng)上標注困難人員標識。未參保的，生成詳細的基礎信息，按屬地管理原則由各區(qū)上門入戶逐一核實，符合條件的，辦理參保登記手續(xù)。

　2、醫(yī)保數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)。建立困難人員醫(yī)保數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)對困難人員醫(yī)保狀態(tài)全程管理。一是困難人員管理分類。將困難人員按照困難類型逐一分類，明確標識身份。同時，在困難人員醫(yī)療等級管理上分成一般人員和大重病人員兩類；二是對困難人員參保險種分項。對困難人員就業(yè)、就學等流動后，形成的居民醫(yī)保與職工醫(yī)保，普通居民醫(yī)保與大學生醫(yī)保身份轉換，涉及具體保障政策變化的，做好跟蹤服務；三是參保人員地域分布。掌握各區(qū)困難人員分布情況，具體到街道層級，并且登記困難人員詳細住址，為困難人員后續(xù)醫(yī)療保險管理提供基礎信息保障，實現(xiàn)精準服務。

　3、醫(yī)療費用管理信息系統(tǒng)。建立困難人員醫(yī)療費用管理信息

　系統(tǒng)，對困難人員醫(yī)療費用信息實行全程管理。一是掌握醫(yī)療費用情況。對困難人員發(fā)生的醫(yī)療費用單獨管理，在掌握總體費用的同時，按照統(tǒng)籌基金、大病基金、個人賬戶和個人支付，以及民政醫(yī)療救助等信息進行明細分類；二是聚焦高費用群體。對年度發(fā)生醫(yī)療費用和個人負擔醫(yī)療費用進行排序，重點關注高費用群體的情況，聚焦重點人群；三是多部門互通醫(yī)療數(shù)據(jù)。將困難人員發(fā)生醫(yī)療費用情況與相關部門互通共享，對于總體醫(yī)療費用高、個人醫(yī)療負擔重的困難群體，強化各種政策幫扶力度，放大幫扶效應，實現(xiàn)精準保障。

�。ǘ�）精準辦保障， 明確各部門職責， 構建部門互通的“協(xié)作橋”。

　1、精準認定。為確保數(shù)據(jù)及時、完整到位。我市人社主動對接民政、扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等部門，做好工作銜接，確保不遺漏一個困難人員，實現(xiàn)應保盡保的工作要求，社保經(jīng)辦機構分年度、月度兩個時間節(jié)點認定困難人員身份，一是以年度為節(jié)點，對每年截至 9 月底的全市困難人員名單進行認定，形成全市年度困難人員應保盡保匯總名單；二是以月度為節(jié)點，每月 25號之前，對各部門認定的新增困難人員，實時納入醫(yī)療保障體系。

　2、精準參保。2017 年 10 月份，我們對市民政、殘聯(lián)、總工會提供的年度參保困難人員 16.5 萬條數(shù)據(jù)（同一人有多種身份）進行了比對，并集中采集了困難人員姓名、身份證號、戶籍地、家庭住址、參保狀態(tài)等方面的信息，全面掌握困難人員基礎情況。目前，我們已對困難人群數(shù)據(jù)集中校驗比對、梳理分類，并反饋各區(qū)社保中心，重點做好未參保人員核實參保工作。此外，去年在寧高校申報參加大學生醫(yī)保中符合條件的困難學生共計 4339名，全部由市社保中心辦理困難人員參保身份登記。

　3、精準保障。社保經(jīng)辦機構每月及時做好參保人員基礎數(shù)據(jù)調整工作，確保參保困難人員自身份確認次月起享受相應醫(yī)療保險待遇，并按照基本醫(yī)療保險、大病保險與醫(yī)療救助等信息互聯(lián)互享的要求，實現(xiàn)醫(yī)療保障待遇“一站式”費用結算。大病保險對困難人員實行傾斜性幫扶政策，大病保險起付標準由 2 萬元調降至 1 萬元，各報銷費用段報銷比例在現(xiàn)有基礎上提高 5 個百分點。

　4、精準補助。市、區(qū)社保經(jīng)辦機構每年按規(guī)定將參保困難人員享受財政補助數(shù)據(jù)，報送同級財政部門，由財政部門及時核撥財政補助資金。

�。ㄈ�）扣緊管理鏈，優(yōu)化業(yè)務規(guī)范流程，謀好經(jīng)辦服務的“全局棋”

　2017 年 10 月，結合我市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度整合后的工作實際，市社保中心出臺了《關于困難群體參加醫(yī)療保險有關工作事項的通知》（寧社險管[2017]38 號），規(guī)范全市困難人員參加醫(yī)療保險經(jīng)辦工作流程，強化與各部門之間的工作銜接，優(yōu)化各級經(jīng)辦服務舉措，實現(xiàn)困難人員動態(tài)參保管理，切實落實困難人員應保盡保工作要求，共同做好困難群體的醫(yī)療保障工作，謀好經(jīng)辦服務的“全局棋”。

　一是建立困難人員動態(tài)參保管理機制。我市困難人員醫(yī)療保障建立了“屬地管理、動態(tài)調整”的工作機制，做到困難人員認定一例、納入一例、服務一例、保障一例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行按年參保，年度參保工作由市社保中心根據(jù)相關部門提供的困難人員名單，集中開展全市范圍數(shù)據(jù)比對，確保一個不漏。每月認定新增的困難人員，由各區(qū)經(jīng)辦機構負責動態(tài)管理，通過基層工作人員上門入戶辦理參保工作，確保困難人員及時享受醫(yī)療保險待

　遇。

　二是建立經(jīng)辦服務四級聯(lián)動工作機制。實現(xiàn)市、區(qū)、街道、社區(qū)四級經(jīng)辦機構工作聯(lián)動，在經(jīng)辦標準上，全市統(tǒng)一基礎信息采集、人員數(shù)據(jù)比對、參保信息登記、醫(yī)保待遇支付等工作標準，規(guī)范管理，協(xié)調推進；在服務管理上，市級經(jīng)辦機構負責全市工作統(tǒng)籌謀劃、時間節(jié)點安排以及信息平臺建設，區(qū)、街、社區(qū)按照屬地管理要求，全面做好符合條件的困難人員應保盡保工作落實。

　三是建立醫(yī)療幫扶信息互聯(lián)互通機制。困難人員參保身份確定后，發(fā)生的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)與相關部門實現(xiàn)互聯(lián)共享，對于已經(jīng)建立信息系統(tǒng)的部門，對接人社系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，實現(xiàn)醫(yī)療保險、大病保險和困難救助費用“一站式”結算，減輕困難人員醫(yī)療費用負擔。

　四是建立上門入戶宣傳服務機制。通過微信、報紙、電視等媒體，廣泛宣傳困難群體參保政策，對新增困難人員，通過基層工作人員上門入戶，發(fā)放告知函的形式，做好醫(yī)療保險政策宣傳。同時，對符合條件的人員及時辦理門診大病、門診慢性病等門診待遇登記手續(xù)，保證政策落到實處，切實保障困難人群及時享受居民醫(yī)保待遇。我支部黨員亦結合“大走訪”等活動，與浦口區(qū)王村社區(qū)、石窯社區(qū)展開“點對點”精準幫扶，定期宣傳醫(yī)保政策，落到每家每戶。

　三、扶貧脫貧，“大扶貧”初步實現(xiàn)醫(yī)保“兜底線” 目前，困難人員醫(yī)療保險精準扶貧工作取得初步成效。截至2018 年三季度末，全市共有 157215 名困難人員被納入基本醫(yī)療保障范圍，同時，大病保險資金累計支付 6177.25 萬元。具體工作情況，可以歸納為“四個形成”、“四個覆蓋”、“四個延伸”、

　“四個實現(xiàn)”：

　一是形成工作新思路，困難人員保障覆蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和外地在寧高校參加大學生醫(yī)保人員，將困難人員參保管理由按年參保延伸至按月參保，與困難人員認定實時互動，實現(xiàn)認定一例、納入一例、服務一例、保障一例的工作新機制。

　二是形成管理新舉措，困難人員管理信息覆蓋基礎建檔、參保管理和醫(yī)療費用管理等情況，建立大數(shù)據(jù)管理平臺，醫(yī)療保障幫扶渠道延伸對接至社會多部門、多領域，在精準管理基礎上放大幫扶效應，實現(xiàn)群策群力、眾人幫扶的保障+幫困的新局面。

　三是形成服務新模式，醫(yī)療保障服務覆蓋全體困難人員，將經(jīng)辦服務窗口延伸至困難人員家庭，做到上門入戶開展核實宣傳服務，將單一的參保工作和每一項具體的醫(yī)療保障保障政策對接落實，實現(xiàn)參保服務零門檻、醫(yī)療保障全方位的工作新標桿。

　四是形成保障新氣象，多層次醫(yī)療保險體系覆蓋醫(yī)療全過程，將基本醫(yī)療保險延伸至補充醫(yī)療、大病保險、民政救助等，做到部分醫(yī)保待遇無上限、待遇覆蓋更全面，實現(xiàn)醫(yī)療保障兜底、托底的初衷與目的。

　困難人員醫(yī)療保險應保盡保，是市委市政府對全市人民的鄭重承諾；完善多層次醫(yī)療保險體系，是預防和治療“因病致貧”的強心劑。作為南京醫(yī)保的一員，作為一名合格的黨員，我們支部和黨員同志們依舊要進一步深入學習貫徹黨的十九大精神和習近平新時代中國特色社會主義思想，把人民對美好生活的向往作為奮斗目標，堅持在發(fā)展中保障和改善民生，堅持著力解決不平衡不充分問題。在全市人民奮力奔小康的路上，不遺漏任何一個人，實現(xiàn)小康社會“全家福”，為“強富美高”新南京建設助力加油！

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