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　 第

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　 經(jīng)濟(jì)動(dòng)態(tài)

　 北京亞太博宇科技發(fā)展有限公司研究部特約提供

　2001 ·9 ·4

　 中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是枝“帶刺的玫瑰” 編者按：近日國(guó)家有關(guān)部門再次強(qiáng)調(diào)，今年底 90% 以上的地市要建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這標(biāo)志著由政府和企業(yè)包攬的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度將在年內(nèi)終結(jié)，新醫(yī)保制度將實(shí)行由個(gè)人和企 業(yè)共同負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)，并將確定起付線和封頂線。于是對(duì)于社保醫(yī)療無(wú)法保障的部分，人們迫切需要通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)彌補(bǔ)。然而，面對(duì)各保險(xiǎn)公司新增保單和保額都呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，醫(yī)療保險(xiǎn)卻是一枝帶刺的“玫瑰”……

　老百姓關(guān)心的看病問(wèn)題，在最近召開的全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作會(huì)議上，有了一個(gè)新的規(guī)定：1、2001 年底將實(shí)現(xiàn) 90%以上的地市建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，覆蓋人數(shù)達(dá)到 8000 萬(wàn)人；2、藥品集中招標(biāo)采購(gòu)等方面取得實(shí)質(zhì)性突破，廣大人民群眾將用上放發(fā)心藥。這一保險(xiǎn)制度的出臺(tái)，無(wú)疑給商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)帶來(lái)了巨大的商機(jī)。于是絞盡腦汁，各出奇招的爭(zhēng)奪客戶，成了各保險(xiǎn)公司當(dāng)今的首要任務(wù)。

　醫(yī)療改革，引發(fā)商業(yè)保險(xiǎn)的巨大商機(jī) 從前，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為三塊：第一塊為公費(fèi)醫(yī)療，保險(xiǎn)對(duì)象約 3000多萬(wàn)人；第二塊為勞保醫(yī)療，這是企業(yè)單位舉辦的醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)對(duì)象為一億多城鎮(zhèn)勞動(dòng)者及其家屬，農(nóng)村一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)也實(shí)行醫(yī)療勞保制度；第三塊為農(nóng)村合作醫(yī)療。全國(guó) 90%以上的生產(chǎn)大隊(duì)辦起了合作醫(yī)療。在幾十年的發(fā)展歷程中，應(yīng)該說(shuō)，這種國(guó)家“包辦”的體制曾經(jīng)發(fā)揮過(guò)舉足輕重的作用。然而，隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷完善，尤其是新的社會(huì)醫(yī)療保障制度的出臺(tái)，舊有的體制已經(jīng)無(wú)法再適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，醫(yī)療改革，開始引發(fā)巨大商機(jī)：

　起付線原則催生商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。實(shí)行新的社會(huì)醫(yī)療保障制度后，由于基本醫(yī)療費(fèi)將由個(gè)人和單位共擔(dān)，其中，門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)，社保醫(yī)療住院費(fèi)用的起付線原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠て骄�工資的 10%左右，封頂線原則上在當(dāng)?shù)芈毠て骄�工資的 4 倍左右。這樣，對(duì)于封頂線以上和起付線以下的部分，越來(lái)越多的人都想通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)以減輕負(fù)擔(dān)。

　。

　持續(xù)上漲的醫(yī)藥費(fèi)強(qiáng)化了人的保險(xiǎn)意識(shí)。近年醫(yī)藥費(fèi)的持續(xù)上漲更強(qiáng)化了人們的保險(xiǎn)意識(shí)。資料顯示，1998 年以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用每年以 20%的速度遞增。一年中平均每人患病治療 5 次以上，有 7%以上的人需要住院。人們擔(dān)心，如果不幸罹患重大疾病，治療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)支付限額，那就只有通過(guò)購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)化解風(fēng)險(xiǎn)。此外，對(duì)部分經(jīng)濟(jì)收入穩(wěn)定的群體來(lái)說(shuō)，社會(huì)醫(yī)療保障僅能提供最基本的保障，高層次、特殊的醫(yī)療需求還需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決。

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　未被覆蓋的人群渴望商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。再?gòu)谋Ｕ戏秶�看，社�?huì)上還存在大量基本醫(yī)療保障沒(méi)有覆蓋的人群，像私營(yíng)企業(yè)員工，自由職業(yè)者、學(xué)生和農(nóng)民，這些群體尤其渴望購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。最近，一項(xiàng)針對(duì)我國(guó)城市居民對(duì)各類商業(yè)保險(xiǎn)需求的調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)有 28.3%的城市居民把健康險(xiǎn)作為首選險(xiǎn)種，其比例已經(jīng)超過(guò)了養(yǎng)老保險(xiǎn)、人身意外保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)。

　 由此可見，無(wú)論是從高昂的醫(yī)療費(fèi)用角度，還是從人們的保險(xiǎn)意識(shí)以及保障范圍的角度考慮，醫(yī)療改革著實(shí)給了商業(yè)保險(xiǎn)一個(gè)難得的發(fā)展機(jī)遇。

　醫(yī)療保險(xiǎn)，是枝帶刺的“玫瑰” 但是眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)是世界公認(rèn)的高風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)種，相應(yīng)地，在經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)上，保險(xiǎn)公司自然也就要承擔(dān)不小的風(fēng)險(xiǎn)。而且，中國(guó)傳統(tǒng)保險(xiǎn)醫(yī)療制度遇到的難題，同樣也是商業(yè)保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。這樣就使得商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)看上去很美，但卻是枝帶刺的“玫瑰”。

　社會(huì)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、物質(zhì)生活水平的提高以及人口老齡化等問(wèn)題的出現(xiàn)，中國(guó)的疾病譜正在發(fā)生著重大變化，急性疾病逐漸減少，而諸如高血壓、心血管疾病、糧尿病和惡性腫瘤的發(fā)生率明顯增高，導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)成本增大。

　道德風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)要面臨來(lái)自被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員兩方面的道德風(fēng)險(xiǎn)。在被保險(xiǎn)人方面，主要是冒名頂替，“一人投保，全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重；另外，掛床住院和帶病投保的現(xiàn)象相當(dāng)普遍。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，由于利益驅(qū)使和對(duì)醫(yī)療從業(yè)人員缺乏有效的制約手段，在治療過(guò)程中普遍存在人情方、回扣方、亂收費(fèi)和錯(cuò)收費(fèi)現(xiàn)象。這就使得保險(xiǎn)公司多年來(lái)基本上只能以盈補(bǔ)虧實(shí)現(xiàn)總體的微利經(jīng)營(yíng)。

　 。

　政策風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和法律環(huán)境很不完善，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系單一，缺乏有效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，醫(yī)療的主要收入來(lái)自于藥品和儀器檢查，助長(zhǎng)了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置重疊，職能交叉，效率低下，各成體系。由于財(cái)政撥款與醫(yī)院的等級(jí)有關(guān)，而醫(yī)院擁有大型儀器的數(shù)量是評(píng)定醫(yī)院等級(jí)的一個(gè)重要指標(biāo)，醫(yī)院為了獲得更高的等級(jí)評(píng)定，爭(zhēng)相購(gòu)買大型貴重設(shè)備，給病人進(jìn)行大量不必要的儀器檢查。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó) CT 檢查的陽(yáng)性率為 10%，而世界的平均水平為 50%。另外，對(duì)一些診療項(xiàng)目的收費(fèi)缺乏明確的規(guī)定，收費(fèi)混亂，隱性重復(fù)收費(fèi)十分常見。

　 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。首先，對(duì)新技術(shù)缺乏完善的定價(jià)體系，在相當(dāng)多的地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)了新的醫(yī)療項(xiàng)目的定價(jià)，造成醫(yī)療價(jià)格的虛高。其次，一些研究性診療項(xiàng)目也在向病人收取費(fèi)用，而在國(guó)外，研究性的診療項(xiàng)目是不能收費(fèi)的。另外，由于醫(yī)療從業(yè)人員醫(yī)療水平參差不齊，一些醫(yī)療技術(shù)較低的醫(yī)生為了自身利益，總是傾向使用貴重藥物。這樣在處理承保核賠上，自然會(huì)處于不利地位。

　 。

　管理風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)有別于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)，是一項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)的業(yè)務(wù)，主要承擔(dān)患病治療、疾病給付等與醫(yī)學(xué)相關(guān)的責(zé)任，管理難度大，需要一支既懂保險(xiǎn)，又有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的高素質(zhì)的管理隊(duì)伍。然而目前，我國(guó)卻十分缺乏這樣的復(fù)合型人才，這就勢(shì)必會(huì)增加保險(xiǎn)公司的管理負(fù)擔(dān)。

　所有這一切均表明，醫(yī)療保險(xiǎn)雖然是塊誘人的“蛋糕”，但更是枝帶刺的“玫瑰”。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)全面興旺有待各方面條件的成熟，特別有待于醫(yī)療藥品管理

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　體制改革的完善和配套。而對(duì)保險(xiǎn)公司而言，如何在風(fēng)險(xiǎn)控制和方便市民投保兩方面求得平衡，才是爭(zhēng)奪醫(yī)療險(xiǎn)這塊大“蛋糕”的關(guān)鍵。

　爭(zhēng)奪“蛋糕”， 保險(xiǎn)公司需要健全的控制機(jī)制

　 為了控制風(fēng)險(xiǎn)，不少商業(yè)保險(xiǎn)公司都曾在險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、投保和賠付等方面費(fèi)盡心思。有的實(shí)行“嚴(yán)進(jìn)寬出”，嚴(yán)格把住客戶投保關(guān)；有的實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院制度，與管理規(guī)范、收費(fèi)合理的醫(yī)院長(zhǎng)期合作，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用支出。但事實(shí)上，這并不能滿足市民不同消費(fèi)層次、不同經(jīng)濟(jì)能力的多層次需求。為此，保險(xiǎn)公司需要尋找一個(gè)健全的控制機(jī)制。

　 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)——。

　控制機(jī)制的基礎(chǔ)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)是建立有效的風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制的基礎(chǔ)部分，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)方便就醫(yī)，有利于競(jìng)爭(zhēng)的原則，在各分支機(jī)構(gòu)建立數(shù)目不等的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由總公司建立一體化的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。這樣保險(xiǎn)公司就能夠全面掌握各家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專長(zhǎng)，有針對(duì)性地指導(dǎo)被保險(xiǎn)人就診，使被保險(xiǎn)人能夠得到及時(shí)合理的治療，從而有效的控制醫(yī)療費(fèi)用。

　醫(yī)療專家?guī)?mdash;—。

　有利于利用醫(yī)療資源。醫(yī)療專家可以制定和修正各種常見疾病的治療常規(guī)，以及為一些疑難雜癥制定專門的治療方案，這樣有利于合理利用醫(yī)療資源，防止醫(yī)療資源的過(guò)度浪費(fèi)。同時(shí)，醫(yī)療專家可以通過(guò)案例培訓(xùn)，帶進(jìn)修生的形式，幫助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療水平，使各種治療方案更加科學(xué)合理，有利于醫(yī)療費(fèi)用的控制。

　藥品競(jìng)價(jià)系統(tǒng)—— 有效控制藥價(jià) 虛高。藥品競(jìng)價(jià)系統(tǒng)的工作程序是：由商業(yè)保險(xiǎn)公司按藥品分類向各藥品制造商進(jìn)行藥品招標(biāo)，各藥品制造商按招標(biāo)價(jià)向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的藥品，保險(xiǎn)公司依照標(biāo)價(jià)或招標(biāo)價(jià)上浮一定比例與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。通過(guò)藥品競(jìng)價(jià)系統(tǒng)，可以減少不必要的藥品流通環(huán)節(jié)，有效控制藥價(jià)虛高的情況，使藥品的價(jià)格趨向合理。

　 總之，醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)的重要組成部分，醫(yī)療保險(xiǎn)改革成功與否直接關(guān)系到整個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)改革的成敗。我們?cè)卺t(yī)療改革過(guò)程中應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則，不能一蹴而就，也不能保守被動(dòng)。在結(jié)合各地情況的基礎(chǔ)上，采取有步驟、有計(jì)劃、的方針，推動(dòng)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)不斷發(fā)展。

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