備案號(hào)：

　長(zhǎng)沙市水務(wù)工程建設(shè)安全生產(chǎn) 備案表

　工 程 名 稱：

　長(zhǎng)沙縣南托垸浸沒影響渠系疏浚工程

　建設(shè)單位（章）：

　 長(zhǎng)沙縣暮云經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)

　負(fù)

　責(zé)

　 人：

　王

　 劍

　 填報(bào)日期：

　2014 年 7 月

　28

　日

　長(zhǎng)沙市水務(wù)局制

　備 案 說 明

　一、本表一式四份：建設(shè)單位留存一份，水行政主管部門各存檔一份。

　二、建設(shè)單位應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍�，并加蓋有關(guān)單位印章。

　三、備案號(hào)由有管轄權(quán)的水行政主管部門統(tǒng)一編號(hào)。

　四、本表雙面打印。使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。如有空項(xiàng)請(qǐng)?zhí)顚?ldquo;無”。

　五、資料可另附頁，統(tǒng)一裝訂。

　六、項(xiàng)目法人和各參建單位對(duì)報(bào)送資料的真實(shí)、有效負(fù)責(zé)。

　 一、項(xiàng)目概況 項(xiàng)目名稱 長(zhǎng)沙縣暮云鎮(zhèn)南托垸浸沒影響渠系疏浚工程

　工程地點(diǎn) 長(zhǎng)沙綜合樞紐工程水庫浸沒區(qū)內(nèi)長(zhǎng)沙縣南托垸

　法人名稱 湖南暮云經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)

　法定代表人 王

　 劍 固定電話

　移動(dòng)電話

　通訊地址 湖南暮云經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會(huì)

　郵政編碼 410009 初步設(shè)計(jì) 審批文號(hào)

　總投資（萬元）

　批準(zhǔn)開工時(shí)間 2013.11.15 計(jì)劃完工時(shí)間 2014.7.25 工程建設(shè) 概況

　 受湘江長(zhǎng)沙綜合樞紐工程影響的南托垸途徑南托街道三興村、沿江村、興馬村，暮云街道蓮華村、暮云新村排渠 8 條 15 段 9.92KM，灌渠 2 條 2.86KM。

　 二、參建單位概況 單 位 名

　稱 資質(zhì)等級(jí) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 職務(wù)、職稱 聯(lián)系電話 備注 設(shè) 計(jì) 岳陽縣水利水電勘察設(shè)計(jì)院 丙級(jí) 薛松

　監(jiān) 理 湖南省經(jīng)建工程有限公司 水利工程施工監(jiān)理乙級(jí) 李正文 總監(jiān)理工程師 18975889776

　施 工 益陽市水利水電建設(shè)有限公司 水利總承包貳級(jí) 徐瓊?cè)A 建造師 13874305107

　注：1、工程建設(shè)中若有多家施工單位需在備注欄中注明所承擔(dān)的建設(shè)標(biāo)段名稱。

　 2、施工單位需提供企業(yè)安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件。

　 三、施工單位安全生產(chǎn)管理人員和特種作業(yè)人員執(zhí)證情況 序號(hào) 單位 姓名 性別 職務(wù) 職稱（工種）

　證書編號(hào) 證書有效期 1 益陽市水利水電建設(shè)有限公司 徐瓊?cè)A 女 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人 一級(jí)建造師 湘 143060905470 終生有效 2 益陽市水利水電建設(shè)有限公司 劉國安 男 技術(shù)負(fù)責(zé)人 工程師 B08111090000000148 終生有效 3 益陽市水利水電建設(shè)有限公司 楊柳 男 施工員 施工員 SGL20130808617 2016.12.03 4 益陽市水利水電建設(shè)有限公司 王亮 男 專職安全員 專職安全員 SGL20100207225 2016.05.25 5 益陽市水利水電建設(shè)有限公司 文杰 男 質(zhì)量員 質(zhì)檢員 SGL20130808535A 2016.12.03

　 注：表格可另附頁；執(zhí)證人員需提供證書復(fù)印件。

　 四、保證安全生產(chǎn)的有關(guān)資料 序號(hào) 內(nèi)

　容 落實(shí)情況 1 安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況 已設(shè)置 2 安全生產(chǎn)責(zé)任制制定情況 已制定 3 安全生產(chǎn)規(guī)章制度制定情況 已制定 4 安全生產(chǎn)主要措施和操作規(guī)程制定情況 已制定 5 安全生產(chǎn)投入及保險(xiǎn)辦理情況

　6 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專項(xiàng)施工方案制定情況 已制定 7 質(zhì)量、安全監(jiān)督手續(xù)辦理情況

　8 生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案制定情況 已制定 9 工程度汛方案、措施 已制定 10 擬拆除或爆破的工程及可能危及毗鄰建筑物的說明 / 11 施工組織設(shè)計(jì)（方案）中的安全技術(shù)措施 已制定 12 堆放、清除廢棄物的措施 已制定 13 擬拆除或爆破施工作業(yè)的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案制定情況 / 建設(shè)單位 申報(bào)意見

�。ㄉw章）

　 負(fù)責(zé)人：

　年

　 月

　 日 注：水務(wù)工程建設(shè)若不涉及拆除或者爆破施工作業(yè)的，則不需要提供本表中第 10項(xiàng)至第 13項(xiàng)內(nèi)容和資料；提供資料可另行裝訂成冊(cè)。

　 五、備案審查意見 縣（市、區(qū)）水行政主管部門意見

　 （蓋章）

　負(fù)責(zé)人：

　 電話：

　 年

　 月

　 日 州（市）水行政主管部門 意見

　 （蓋章）

　負(fù)責(zé)人：

　 電話：

　 年

　 月

　 日

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